¿Qué es la autorización previa?
La autorización previa es la aprobación que la aseguradora de salud concede antes de la realización de un procedimiento, de una hospitalización o del uso de determinados materiales y medicamentos. La aprobación genera una clave, que el hospital informa en la guía TISS y que la aseguradora verifica cuando analiza la cuenta.
Para el hospital, la autorización es la primera defensa contra la glosa. Un procedimiento realizado sin clave, con clave vencida o más allá de lo autorizado (más diarias, otro material, otra cantidad) difícilmente se pagará sin apelación. Por eso la autorización forma parte del ciclo de ingresos hospitalario, y no solo de la rutina de la recepción.
¿Cuál es la diferencia entre elegibilidad y autorización?
La elegibilidad es la confirmación de que el paciente tiene derecho a la atención: plan activo, carencia cumplida, cobertura del tipo de atención y datos correctos. La autorización es la aprobación de un procedimiento o ítem específico para ese paciente.
| Elegibilidad | Autorización previa | |
|---|---|---|
| Pregunta que responde | ¿Este paciente puede ser atendido por este plan? | ¿Este procedimiento o material será cubierto? |
| Cuándo | Al agendar y a la llegada del paciente | Antes del procedimiento programado, de la hospitalización o del uso del ítem |
| Resultado | Confirmación de plan activo y cubierto | Clave con vigencia e ítems autorizados |
| Glosa si falla | Administrativa: beneficiario inactivo, carencia, dato divergente | Administrativa: ítem sin autorización, clave vencida, cantidad mayor a la autorizada |
El checklist de la recepción está en la guía Verificación de elegibilidad.
Lo que el contrato con la aseguradora debe prever
Lo que exige autorización no es igual para todas las aseguradoras: se define en cada contrato. La RN 503/2022 exige que el contrato entre aseguradora y prestador identifique los actos, eventos y procedimientos que requieren autorización administrativa y establezca [4]:
- la rutina operativa para la autorización;
- la responsabilidad de cada parte en esa rutina;
- el plazo de respuesta para conceder la autorización o para la negativa fundamentada, conforme al estándar TISS.
En la práctica, esto significa que la central de autorizaciones necesita tener, para cada aseguradora, la lista de lo que exige clave, el canal de solicitud, los documentos exigidos y los plazos, y mantener esa lista actualizada con cada cambio contractual.
¿Cuáles son los plazos de la ANS para la autorización?
Hay dos tipos de plazo, que suelen confundirse: el plazo para que la aseguradora responda a una solicitud y el plazo para que la aseguradora garantice la atención. Los dos rigen al mismo tiempo, y prevalece el menor. El conteo también cambia: la RN 566 cuenta desde el día de la solicitud; la RN 623, desde el día hábil siguiente [2].
Plazo de respuesta: RN 623/2024. Vigente desde el 1 de julio de 2025, sustituyó a la RN 395/2016 y regula cómo la aseguradora recibe y responde las solicitudes de los beneficiarios, incluidos los pedidos de cobertura [2]. La aseguradora debe registrar la solicitud con un número de folio y, cuando no pueda responder en el momento, debe dar una respuesta concluyente en un máximo de [2]:
| Tipo de solicitud | Plazo máximo de respuesta |
|---|---|
| Regla general | 5 días hábiles |
| Procedimientos de alta complejidad (PAC) e hospitalización programada | 10 días hábiles |
| Urgencia y emergencia | Inmediato |
Plazo de garantía de atención: RN 566/2022. Define en cuánto tiempo la aseguradora debe garantizar que el beneficiario sea atendido, y la respuesta a la solicitud no puede hacer que ese plazo se exceda [2][3]:
| Atención | Plazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica (pediatría, clínica médica, cirugía general, ginecología y obstetricia) | 7 días hábiles |
| Consulta en las demás especialidades médicas | 14 días hábiles |
| Consulta o sesión con fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional o fisioterapeuta | 10 días hábiles |
| Exámenes ambulatorios de laboratorio de análisis clínicos | 3 días hábiles |
| Demás servicios ambulatorios de diagnóstico y terapia | 10 días hábiles |
| Atención en hospital de día | 10 días hábiles |
| Procedimientos de alta complejidad (PAC) | 21 días hábiles |
| Hospitalización programada | 21 días hábiles |
| Urgencia y emergencia | Inmediato |
La tabla trae los plazos más usados en el hospital. El art. 3 de la RN 566/2022 tiene 17 incisos, con plazos también para enfermera obstetra, cirujano dentista, antineoplásicos, radioterapia y hemoterapia, además de la regla de anticoncepción incluida por la RN 595/2023. La lista completa está en la guía Plazos máximos de atención de la ANS.
¿Y en la relación entre hospital y aseguradora? Las RN 623 y 566 protegen al beneficiario. El FAQ de la ANS sobre la RN 623 (17/09/2025, ítem 8) aclara que la norma no regula las solicitudes hechas por el prestador [2]. En la relación contractual, la rutina y el plazo de respuesta vienen del contrato, como exige la RN 503/2022 [4]. Conviene verificar que el plazo del contrato sea compatible con los plazos de la ANS: una autorización que tarda más que el plazo de garantía de atención expone a la aseguradora ante la ANS y atrasa la agenda del hospital.
Urgencia y emergencia
La Ley 9.656/1998 vuelve obligatoria la cobertura de la atención de emergencia, cuando hay riesgo inmediato de vida o de lesiones irreparables, y de urgencia, resultante de accidente personal o de complicación en el proceso gestacional [1]. La carencia máxima para estos casos es de 24 horas [1].
En la práctica, la atención de urgencia empieza antes de la autorización. El hospital debe comunicar a la aseguradora según la rutina del contrato y regularizar la autorización de los ítems y de la eventual hospitalización lo antes posible, para que la cuenta no sea glosada después por falta de clave o de prórroga.
¿Qué hacer cuando la aseguradora niega la autorización?
La negativa debe ser por escrito y fundamentada. Según la RN 623/2024, la aseguradora debe enviar la negativa por escrito al beneficiario, incluso sin que la pida, en un formato que permita imprimirla o descargarla. El texto informa de forma clara el motivo e indica la cláusula contractual o la disposición legal que justifica el rechazo (art. 14) [2]. La aseguradora también avisa que el beneficiario puede pedir una nueva revisión a la defensoría (ouvidoria), que responde en hasta 7 días hábiles (art. 16) [2]. En la relación con el hospital, la RN 503/2022 exige que la negativa sea fundamentada conforme al estándar TISS [4].
Ante una negativa, la central de autorizaciones debe:
- Registrar el folio y el motivo informado, con la fecha y el canal.
- Verificar si el motivo procede: un error de registro, un documento faltante o un código incorrecto se corrigen y se solicita de nuevo.
- Involucrar al médico tratante cuando la negativa sea técnica, para complementar la justificación clínica o el informe.
- Verificar el plazo de la RN 566/2022: si la atención no puede esperar, la aseguradora sigue obligada a garantizarla dentro del plazo [3].
- Informar al paciente sobre la negativa y sus canales, como la defensoría de la aseguradora y la ANS.
El detalle de cada camino está en la guía Negativa de autorización. Lo que pasa después de la queja está en la guía NIP y quejas ante la ANS.
OPME: por qué pide atención especial
Las órtesis, prótesis y materiales especiales (OPME) suelen exigir autorización específica y son ítems de alto valor por cuenta. Dos reglas orientan el proceso:
- La indicación es del médico, sin marca exclusiva. La Resolución n.º 2.318/2022 del Consejo Federal de Medicina (CFM) establece que el médico tratante define las características del material (art. 2) y prohíbe exigir proveedor o marca exclusivos (art. 4). Si la aseguradora rechaza el material indicado, el médico indica al menos tres marcas de fabricantes distintos, registradas en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) (art. 8) [6].
- La divergencia va a junta médica. Cuando el médico tratante y la aseguradora discrepan sobre la indicación del procedimiento o del material, la RN 424/2017 regula la junta médica u odontológica para resolver la divergencia, respetando los plazos de atención de la RN 566/2022 [5]. Mira la guía Junta médica y divergencia técnica.
Para el hospital, el riesgo está en la diferencia entre lo autorizado y lo usado: otro modelo, otra cantidad o un material de más usado durante la cirugía. Verificar lo autorizado antes del procedimiento y registrar la trazabilidad de cada ítem usado evita glosas de alto valor.
Parte de los procedimientos del Rol solo tiene cobertura obligatoria cuando el paciente cumple los criterios de las Directrices de Utilización (DUT), en el Anexo II del Rol. La solicitud debe mostrar que el criterio se cumplió. Mira la guía Directrices de Utilización (DUT).
El Rol de la ANS y la decisión del STF
El Rol de Procedimientos y Eventos en Salud de la ANS es la lista de coberturas obligatorias de los planes. La Ley 14.454/2022 definió el Rol como referencia básica y previó la cobertura de tratamientos fuera de él en determinados casos [1].
En septiembre de 2025, al juzgar la ADI 7265, el STF confirmó la validez de la ley, pero fijó cinco criterios acumulativos para que la aseguradora esté obligada a cubrir un tratamiento fuera del Rol [7]:
- prescripción por un médico o cirujano dentista habilitado;
- ausencia de negativa expresa de la ANS o de análisis pendiente de una propuesta de actualización del Rol (PAR) sobre el tratamiento;
- ausencia de alternativa terapéutica adecuada en el Rol;
- comprobación de eficacia y seguridad con base en medicina basada en evidencia de alto grado o en evaluación de tecnologías en salud (ETS);
- registro del tratamiento en la Anvisa.
Para la central de autorizaciones, esto significa que una solicitud de procedimiento fuera del Rol debe venir sustentada con esa información desde el inicio. Mira la guía Rol de Procedimientos de la ANS.
Los errores de autorización que se vuelven glosa
| Error | Cómo aparece en la cuenta | Cómo prevenir |
|---|---|---|
| Procedimiento sin autorización | Ítem que exige clave cobrado sin ella | Lista actualizada, por aseguradora, de lo que exige autorización |
| Clave vencida | Procedimiento realizado después de la vigencia de la clave | Control de vigencia con alerta antes del vencimiento |
| Prórroga no solicitada | Diarias más allá de las autorizadas en la hospitalización (mensajes 1917 y 3188 de la tabla 38 de la TUSS [8]) | Pedido de prórroga antes del fin de las diarias autorizadas |
| Ítem distinto del autorizado | OPME de otro modelo o en otra cantidad | Verificación de lo autorizado con el quirófano antes del procedimiento |
| Procedimiento agregado | Procedimiento hecho durante la cirugía y no autorizado | Rutina de autorización complementaria justo después del procedimiento |
| Datos divergentes | Clave emitida para otro beneficiario u otro código | Verificación de la clave contra el registro y la guía |
Las glosas por autorización son administrativas y dependen casi solo de procesos internos. Mira cómo apelarlas en la guía Glosas hospitalarias. Las glosas de diarias y de prórroga en hospitalizaciones largas están en la guía Glosa en UTI e hospitalizaciones prolongadas.
Cómo organizar la central de autorizaciones
Una central de autorizaciones eficiente funciona como etapa del ciclo de ingresos, con metas e indicadores, y no como mostrador de atención. La guía Central de autorizaciones detalla equipo, flujo e indicadores. Cinco prácticas marcan la diferencia:
- Mapa de reglas por aseguradora: lo que exige autorización, canal, documentos, plazos de respuesta y vigencia de las claves, según cada contrato.
- Autorización antes del agendamiento para procedimientos programados, siempre que sea posible.
- Seguimiento diario de las hospitalizaciones, con pedido de prórroga antes del fin de las diarias autorizadas.
- Interfaz con el quirófano para verificar la OPME autorizada antes de la cirugía y pedir complementos justo después.
- Devolución de la información: toda glosa por autorización vuelve a la central, con el motivo y el valor.
Indicadores de la autorización
| Indicador | Cómo calcular | Qué muestra |
|---|---|---|
| Atenciones con autorización completa | Atenciones con clave válida para todos los ítems ÷ total de atenciones | Cobertura del proceso |
| Tiempo promedio de respuesta por aseguradora | Promedio de días hábiles entre la solicitud y la respuesta | Aseguradoras que atrasan la agenda y la facturación |
| Tasa de negativa | Solicitudes negadas ÷ solicitudes hechas, por aseguradora y por motivo | Dónde la solicitud necesita mejor sustento |
| Glosa por motivo de autorización | Valor glosado por falta de clave, clave vencida o ítem no autorizado ÷ valor presentado | Pérdida que la central puede evitar |
| Prórrogas solicitadas fuera de plazo | Prórrogas solicitadas después del fin de las diarias autorizadas ÷ total de prórrogas | Riesgo de glosa de diarias |
Mira las fórmulas de todos los indicadores en la guía Indicadores del ciclo de ingresos.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, tratamos la autorización previa como la etapa en la que la glosa es más barata de evitar. Accrua OS ya tiene cargadas la regla de autorización y el historial de glosas de cada aseguradora, y antes del envío revisa si lo realizado coincide con lo autorizado: procedimiento, cantidad, OPME, días-cama y vigencia de la autorización.
El seguimiento de la solicitud, del plazo de respuesta y de los pendientes queda con los agentes, que avisan cuando una autorización está por vencer o cuando la estancia rebasó los días aprobados. Pedir una prórroga, complementar la justificación clínica o apelar una negativa son decisiones de personas, que reciben el caso con la regla de la aseguradora y el fragmento del expediente a la vista.
Lo que aprendemos de una negativa o de una glosa por autorización vuelve a la siguiente cuenta de la misma aseguradora. Así, la corrección ocurre en el flujo de autorización, y no solo en la apelación, meses después.
Por dónde empezar
- Arma el mapa de reglas por aseguradora a partir de los contratos: lo que exige autorización, canal, documentos, plazos y vigencia de las claves.
- Mide la glosa por motivo de autorización de los últimos 12 meses, por aseguradora.
- Crea el control diario de hospitalizaciones con alerta de prórroga antes del fin de las diarias autorizadas.
- Integra la central con el quirófano para verificar la OPME y pedir autorizaciones complementarias.
- Revisa los contratos para confirmar que prevean rutina, responsabilidades y plazo de respuesta, como exige la RN 503/2022.