¿Qué es la verificación de elegibilidad?
La verificación de elegibilidad es la revisión, hecha antes de la atención, de que el paciente puede ser atendido por ese plan, en ese hospital, para ese tipo de atención. Responde a una sola pregunta: si la atención ocurre, ¿la aseguradora está obligada a pagar la cuenta?
El proceso lo define el estándar TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar, Intercambio de Información en la Salud Suplementaria), obligatorio por la ANS, la Agencia Nacional de Salud Suplementaria de Brasil (regulador de los seguros de salud privados). El prestador consulta a la aseguradora sobre la situación del afiliado respecto de sus derechos contractuales. La aseguradora responde con esa situación y, si la respuesta es negativa, indica el motivo (Componente Organizacional 202609, ítem 45) [2].
Elegibilidad no es autorización. La elegibilidad confirma el derecho del paciente al plan; la autorización previa aprueba un procedimiento o insumo específico y genera la clave (senha). Las dos etapas se complementan, y la diferencia se explica en la guía Autorización previa.
¿La verificación de elegibilidad es obligatoria en medio electrónico?
No. El Componente Organizacional del estándar TISS incluye la verificación de elegibilidad entre los procesos de implementación electrónica opcional, junto con la autorización de procedimientos (salvo el lote de anexos) y el envío de documentos (ítem 34) [2]. Por eso, cada aseguradora ofrece su propio canal: mensaje TISS, portal del prestador, aplicación o central telefónica.
Dos consecuencias prácticas para la recepción:
- El canal cambia por aseguradora. El hospital necesita saber, para cada contrato, dónde consultar y qué comprobante guardar. El registro de la consulta (folio, fecha, hora, captura de pantalla o número de transacción) es la prueba de que el paciente era elegible ese día.
- Si la aseguradora adopta el mensaje electrónico, debe seguir el estándar. La aseguradora no puede modificar el estándar TISS ni crear una versión propia [2]. Consulta la guía Estándar TISS.
El Componente Organizacional también permite que la aseguradora use tecnología para comprobar la presencia del afiliado en el lugar de atención; cuando esa tecnología funciona como mecanismo de regulación del uso, debe seguir las normas de la ANS, incluida la información clara y previa al afiliado (ítem 29) [2]. Biometría, token o firma en la guía son ejemplos de comprobación de presencia; ninguno sustituye la consulta de elegibilidad.
Qué revisar: los cinco bloques de la elegibilidad
La verificación completa cubre cinco bloques. Omitir cualquiera es un origen típico de glosa (rechazo de pago) administrativa: la causada por una falla de proceso, no por un desacuerdo clínico. Consulta los tipos en la guía Glosas hospitalarias.
1. Identificación y datos del afiliado. Nombre completo, fecha de nacimiento y número de credencial deben coincidir con el registro de la aseguradora y con el documento de identidad. El motivo de glosa “número de credencial inválido” tiene código propio, 1001, en la tabla 38 de la TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, la terminología del estándar), que estandariza los mensajes de glosa [4].
2. Situación del plan. El afiliado debe estar activo en la fecha de la atención: sin exclusión y sin atención anterior a su inclusión en el plan. En planes individuales, la Ley 9.656/1998 solo permite suspender o rescindir el contrato por fraude o por falta de pago de más de 60 días, consecutivos o no, en los últimos 12 meses, con notificación a más tardar el día 50 [1]. En planes colectivos, aplican las reglas del contrato.
3. Carencia. Es el periodo, contado desde la contratación, en el que el afiliado aún no tiene derecho a ciertas coberturas. La ley fija plazos máximos, y el contrato puede prever plazos menores [1]:
| Situación | Carencia máxima (Ley 9.656/1998, art. 12, V) |
|---|---|
| Urgencia y emergencia | 24 horas |
| Parto a término | 300 días |
| Demás casos | 180 días |
La recepción debe revisar la fecha de inicio de vigencia y la carencia que la aseguradora informa para ese tipo de atención. Urgencia y emergencia tienen cobertura obligatoria (art. 35-C), lo que cambia el flujo, pero no elimina la verificación [1].
4. Cobertura de la atención. El plan debe cubrir el tipo de atención: la segmentación (ambulatoria, hospitalaria, con o sin obstetricia), el área geográfica y la red (si el hospital está en red para ese producto). Un plan solo ambulatorio no cubre hospitalización, y un plan hospitalario sin obstetricia no cubre parto [1].
5. Enfermedad preexistente y CPT. Enfermedad o lesión preexistente es la que el afiliado sabía tener al contratar el plan. En esos casos, la aseguradora puede ofrecer Cobertura Parcial Temporal (CPT): la suspensión, por hasta 24 meses, de parte de la cobertura relacionada con la enfermedad declarada, en los límites que define la RN 558/2022 [3]. La Ley 9.656/1998 prohíbe excluir la cobertura de una enfermedad preexistente después de 24 meses de vigencia del contrato [1].
Cuándo revisar: agenda, llegada e hospitalización
La verificación no ocurre una sola vez. La situación del afiliado puede cambiar entre la agenda y la atención, y de nuevo durante una hospitalización larga.
- Al agendar. Revisar los cinco bloques y registrar el resultado. Si el procedimiento requiere autorización previa, la solicitud empieza aquí, con tiempo para la respuesta de la aseguradora: según la RN 623/2024 (Resolución Normativa 623/2024), hasta 5 días hábiles, o 10 días hábiles para alta complejidad e hospitalización electiva [5].
- A la llegada del paciente. Repetir la consulta el mismo día, revisar identificación con foto y credencial, y comparar con lo registrado en la agenda. Aquí aparecen planes cancelados, cambios de producto y datos divergentes.
- Durante la hospitalización. En hospitalizaciones largas, volver a revisar la situación del plan en fechas definidas y antes de cada prórroga. Los plazos de garantía de atención de la RN 566/2022 (por ejemplo, 21 días hábiles para hospitalización electiva) orientan la agenda, pero no sustituyen la verificación [6].
En urgencia y emergencia, la atención va primero: la carencia máxima es de 24 horas [1] y la respuesta de la aseguradora debe ser inmediata [5]. La verificación se hace en cuanto sea posible, para avisar a la aseguradora y regularizar la autorización.
Checklist de elegibilidad de la recepción
La tabla resume qué revisar, dónde, cuándo y qué glosa ayuda a evitar cada ítem.
| Ítem | Dónde revisar | Cuándo | Glosa que evita |
|---|---|---|---|
| Nombre, fecha de nacimiento e identificación con foto | Documento de identidad vs. registro de la aseguradora | Agenda y llegada | Datos del afiliado divergentes |
| Número de credencial | Credencial física o digital vs. consulta de elegibilidad | Agenda y llegada | Número de credencial inválido (TUSS 38, código 1001) |
| Plan activo en la fecha | Consulta de elegibilidad (mensaje TISS, portal o central) | Agenda, llegada e hospitalización larga | Atención después de la exclusión o antes de la inclusión |
| Carencia cumplida | Fecha de inicio de vigencia y carencias informadas por la aseguradora | Agenda | Atención dentro de la carencia |
| Segmentación y área | Producto del afiliado (ambulatorio, hospitalario, obstetricia, área) | Agenda | Atención no cubierta por el plan |
| Hospital en la red del producto | Lista de red por producto | Agenda | Prestador fuera de la red del plan |
| CPT activa | Información de la aseguradora sobre enfermedad preexistente declarada | Agenda de cirugía, alta complejidad o cama de alta tecnología | Procedimiento bajo CPT cobrado como cubierto |
| Necesidad de autorización | Mapa de reglas por aseguradora (contrato) | Agenda | Procedimiento sin clave |
| Comprobante de la consulta | Folio, número de transacción o captura guardada | Cada consulta | Respalda la apelación si llega la glosa |
| Nueva revisión en la hospitalización | Nueva consulta de elegibilidad | Fechas definidas y antes de cada prórroga | Días de estancia después del fin del vínculo |
El comprobante de la consulta es el ítem más olvidado. Si la aseguradora glosa por inelegibilidad a un paciente que estaba activo ese día, el registro de la consulta es la principal evidencia en la apelación. Consulta cómo armarla en la guía Apelación de glosa.
Lo que la recepción no puede exigir ni aceptar
La verificación de elegibilidad no justifica cualquier exigencia. Tres reglas ayudan a la recepción a no crear problemas nuevos:
- CIE en las guías. El Componente Organizacional prohíbe que la aseguradora exija, en cualquier circunstancia, el llenado de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en las guías TISS, como resultado de una decisión judicial (ítem 28) [2].
- Papel duplicado. Si el intercambio ya se hizo en medio electrónico con certificado digital ICP-Brasil (la infraestructura de clave pública de Brasil), la aseguradora no puede exigir el equivalente en papel [2].
- Negar urgencia por carencia larga. En urgencia y emergencia, la carencia máxima es de 24 horas [1]. Una negativa basada en una carencia de 180 días, en estos casos, debe registrarse y tratarse con la aseguradora.
Cuando la aseguradora niega la elegibilidad, la respuesta debe traer el motivo [2]. Registra el motivo, el canal y la fecha, e informa al paciente antes de la atención electiva.
Cómo aparece la falla de elegibilidad en la cuenta
La glosa por elegibilidad llega en el estado de análisis de cuenta, semanas después de la atención, con un código de la tabla 38 de la TUSS [4]. En ese momento, corregir un dato puede bastar para volver a presentar la cuenta. En cambio, la atención a un afiliado excluido o en carencia rara vez tiene apelación: el problema está en el derecho a la atención, no en el llenado.
Por eso, la elegibilidad es la etapa en la que la glosa cuesta menos de evitar. Depende de un proceso interno, no de una discusión técnica con el auditor. Medir la glosa por motivo de elegibilidad, por aseguradora, muestra dónde la recepción necesita refuerzo. La guía Tipos de glosa explica la diferencia entre glosa administrativa, técnica y lineal.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, una glosa por elegibilidad o por registro se trata como falla de origen. Cuando leemos el historial de un hospital, separamos esas glosas de las demás y volvemos al momento de la atención: ¿se consultó a la aseguradora, por qué canal, y se guardó el comprobante con la cuenta?
Antes del envío, Accrua OS revisa si los datos del beneficiario en la cuenta coinciden con el registro y con la autorización, y si el tipo de atención cobrado está cubierto por las reglas de esa aseguradora. En las hospitalizaciones largas, los agentes dan seguimiento a la vigencia del plan durante la estancia y señalan cuándo hay que volver a verificar.
En la apelación, el comprobante de la consulta es la evidencia central, por eso el borrador ya sale con él anexo cuando existe. Cuando falta, el caso va a una persona, que decide entre apelar o aceptar la glosa. El hallazgo vuelve a la recepción como ajuste en el checklist, para que la misma falla no se repita en la siguiente cuenta.
Por dónde empezar
- Mapea el canal de elegibilidad de cada aseguradora: mensaje TISS, portal o central, y qué comprobante guardar.
- Estandariza el checklist de los cinco bloques en la agenda y la llegada, con campos obligatorios en el sistema.
- Guarda el comprobante de cada consulta, vinculado a la atención.
- Define las fechas de nueva revisión para hospitalizaciones largas y antes de cada prórroga.
- Mide la glosa por motivo de elegibilidad, por aseguradora y por recepción, cada mes.