O que é verificação de elegibilidade?
Verificação de elegibilidade é a checagem, feita antes do atendimento, de que o paciente pode ser atendido por aquele plano, naquele hospital, para aquele tipo de atendimento. Ela responde a uma pergunta só: se o atendimento acontecer, a operadora tem obrigação de pagar a conta?
O padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define o processo. O prestador consulta a operadora sobre a situação do beneficiário quanto aos seus direitos contratuais. A operadora responde com essa situação e, se a resposta for negativa, identifica o motivo (Componente Organizacional 202609, item 45) [2].
Elegibilidade não é autorização. A elegibilidade confirma o direito do paciente ao plano; a autorização prévia aprova um procedimento ou item específico e gera a senha. As duas etapas se complementam, e a diferença está detalhada no guia Autorização prévia.
A verificação de elegibilidade é obrigatória no meio eletrônico?
Não. O Componente Organizacional do padrão TISS lista a verificação de elegibilidade entre os processos de implantação eletrônica opcional, ao lado da autorização de procedimentos (exceto o lote de anexos) e do envio de documentos (item 34) [2]. Por isso, cada operadora oferece o seu canal: mensagem TISS, portal do prestador, aplicativo ou central telefônica.
Duas consequências práticas para a recepção:
- O canal muda por operadora. O hospital precisa saber, para cada contrato, onde consultar e que comprovante guardar. O registro da consulta (protocolo, data, hora, tela ou número de transação) é a prova de que o paciente estava elegível no dia.
- Se a operadora adotar a mensagem eletrônica, ela segue o padrão. A operadora não pode alterar o padrão TISS nem criar versão própria [2]. Veja o guia Padrão TISS.
O Componente Organizacional também permite que a operadora use tecnologia para comprovar a presença do beneficiário no local do atendimento; quando essa tecnologia funciona como mecanismo de regulação, precisa seguir as normas da ANS, inclusive a exigência de informação clara e prévia ao beneficiário (item 29) [2]. Biometria, token ou assinatura na guia são exemplos de comprovação de presença; nenhum deles substitui a consulta de elegibilidade.
O que conferir: os cinco blocos da elegibilidade
A verificação completa cobre cinco blocos. Faltar qualquer um deles é a origem típica de uma glosa administrativa, aquela causada por falha de processo, e não por discordância clínica. Veja os tipos no guia Glosa hospitalar.
1. Identificação e dados cadastrais. Nome completo, data de nascimento e número da carteira precisam bater com o cadastro da operadora e com o documento de identidade. O motivo de glosa “número da carteira inválido” tem código próprio, 1001, na tabela 38 da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), que padroniza as mensagens de glosa [4].
2. Situação do plano. O beneficiário precisa estar ativo na data do atendimento: sem exclusão, sem atendimento anterior à inclusão no plano. Em plano individual, a Lei 9.656/1998 só permite suspender ou rescindir o contrato por fraude ou por inadimplência acima de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia [1]. Em plano coletivo, valem as regras do contrato.
3. Carência. É o período, contado da contratação, em que o beneficiário ainda não tem direito a determinadas coberturas. A lei fixa prazos máximos, e o contrato pode prever prazos menores [1]:
| Situação | Carência máxima (Lei 9.656/1998, art. 12, V) |
|---|---|
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Parto a termo | 300 dias |
| Demais casos | 180 dias |
A recepção precisa conferir a data de início da vigência e a carência que a operadora informa para aquele tipo de atendimento. Urgência e emergência têm cobertura obrigatória (art. 35-C), o que muda o fluxo, mas não dispensa a verificação [1].
4. Cobertura do atendimento. O plano precisa cobrir o tipo de atendimento: a segmentação (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia), a abrangência geográfica e a rede (se o hospital está credenciado para aquele produto). Um plano só ambulatorial não cobre internação, e um plano hospitalar sem obstetrícia não cobre parto [1].
5. Doença preexistente e CPT. Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário sabia ter quando contratou o plano. Nesses casos, a operadora pode oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT): a suspensão, por até 24 meses, de parte da cobertura ligada à doença declarada, nos limites que a RN 558/2022 define [3]. A Lei 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura de doença preexistente após 24 meses de vigência do contrato [1].
Quando conferir: agendamento, chegada e internação
A verificação não acontece uma vez só. A situação do beneficiário pode mudar entre o agendamento e o atendimento, e de novo durante uma internação longa.
- No agendamento. Conferir os cinco blocos e registrar o resultado. Se o procedimento exigir autorização prévia, o pedido começa aqui, com tempo para a resposta da operadora: pela RN 623/2024, até 5 dias úteis, ou 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva [5].
- Na chegada do paciente. Repetir a consulta no dia, conferir documento com foto e carteira, e comparar com o que foi registrado no agendamento. É aqui que aparecem planos cancelados, trocas de produto e dados divergentes.
- Durante a internação. Em internações longas, reconferir a situação do plano em datas definidas e antes de cada prorrogação. Os prazos de garantia de atendimento da RN 566/2022 (por exemplo, 21 dias úteis para internação eletiva) orientam a agenda, mas não substituem a verificação [6].
Em urgência e emergência, o atendimento vem primeiro: a carência máxima é de 24 horas [1] e a resposta da operadora deve ser imediata [5]. A verificação é feita assim que possível, para comunicar a operadora e regularizar a autorização.
Checklist de elegibilidade da recepção
A tabela resume o que conferir, onde, quando e qual glosa cada item ajuda a evitar.
| Item | Onde conferir | Quando | Glosa que evita |
|---|---|---|---|
| Nome, data de nascimento e documento com foto | Documento de identidade x cadastro da operadora | Agendamento e chegada | Dados do beneficiário divergentes |
| Número da carteira | Carteira física ou digital x consulta de elegibilidade | Agendamento e chegada | Número da carteira inválido (TUSS 38, código 1001) |
| Plano ativo na data | Consulta de elegibilidade (mensagem TISS, portal ou central) | Agendamento, chegada e internação longa | Atendimento após exclusão ou antes da inclusão |
| Carência cumprida | Data de início da vigência e carências informadas pela operadora | Agendamento | Atendimento dentro da carência |
| Segmentação e abrangência | Produto do beneficiário (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, área) | Agendamento | Atendimento não coberto pelo plano |
| Hospital na rede do produto | Lista de credenciamento por produto | Agendamento | Prestador não credenciado para o plano |
| CPT ativa | Informação da operadora sobre doença preexistente declarada | Agendamento de cirurgia, alta complexidade ou leito de alta tecnologia | Procedimento sob CPT cobrado como coberto |
| Necessidade de autorização | Mapa de regras por operadora (contrato) | Agendamento | Procedimento sem senha |
| Comprovante da consulta | Protocolo, número da transação ou tela salva | Toda consulta | Sustenta o recurso se a glosa vier |
| Reconferência na internação | Nova consulta de elegibilidade | Datas definidas e antes de cada prorrogação | Diárias após o fim do vínculo |
O comprovante da consulta é o item mais esquecido. Se a operadora glosar por inelegibilidade um paciente que estava ativo no dia, o registro da consulta é a principal evidência no recurso. Veja como montar o recurso no guia Recurso de glosa.
O que a recepção não pode exigir nem aceitar
A verificação de elegibilidade não autoriza qualquer exigência. Três regras ajudam a recepção a não criar problema novo:
- CID nas guias. O Componente Organizacional veda que a operadora exija, em quaisquer circunstâncias, o preenchimento da Classificação Internacional de Doenças (CID) nas guias TISS, em decorrência de decisão judicial (item 28) [2].
- Papel em duplicidade. Se a troca já foi feita eletronicamente com certificado digital ICP-Brasil, a operadora não pode exigir o equivalente em papel [2].
- Recusa de urgência por carência longa. Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas [1]. Uma negativa baseada em carência de 180 dias, nesses casos, precisa ser registrada e tratada com a operadora.
Quando a operadora nega a elegibilidade, a resposta deve trazer o motivo [2]. Registre o motivo, o canal e a data, e informe o paciente antes do atendimento eletivo.
Como a falha de elegibilidade aparece na conta
A glosa por elegibilidade chega no demonstrativo de análise de conta, semanas depois do atendimento, com um código da tabela 38 da TUSS [4]. Nessa hora, corrigir um dado cadastral pode bastar para reapresentar a conta. Já um atendimento a beneficiário excluído ou em carência raramente tem recurso: o problema está no direito ao atendimento, não no preenchimento.
Por isso, a elegibilidade é a etapa em que a glosa custa menos para evitar. Ela depende de processo interno, e não de discussão técnica com o auditor. Medir a glosa por motivo de elegibilidade, por operadora, mostra onde a recepção precisa de reforço. O guia Tipos de glosa explica a diferença entre glosa administrativa, técnica e linear.
O que vemos na operação
Na Accrua, uma glosa por elegibilidade ou cadastro é tratada como falha de origem. Quando lemos o histórico de um hospital, separamos essas glosas das demais e voltamos ao momento do atendimento: houve consulta à operadora, em que canal, e o comprovante foi guardado com a conta?
O Accrua OS confere, antes do envio, se os dados do beneficiário na conta batem com o cadastro e com a autorização, e se o tipo de atendimento cobrado está coberto pelas regras daquela operadora. Nas internações longas, os agentes acompanham o vínculo ao longo da permanência e sinalizam quando é preciso reconferir.
No recurso, o comprovante da consulta é a evidência central, e por isso o rascunho já sai com ele anexado quando existe. Quando falta, o caso vai para uma pessoa, que decide entre recorrer ou aceitar a glosa. O achado volta para a recepção como ajuste no checklist, para que a mesma falha não se repita na próxima conta.
Por onde começar
- Mapeie o canal de elegibilidade de cada operadora: mensagem TISS, portal ou central, e que comprovante guardar.
- Padronize o checklist dos cinco blocos no agendamento e na chegada, com campos obrigatórios no sistema.
- Guarde o comprovante de toda consulta, vinculado ao atendimento.
- Defina as datas de reconferência para internações longas e antes de cada prorrogação.
- Meça a glosa por motivo de elegibilidade, por operadora e por recepção, todo mês.