Padrão TISS: o que é, componentes e como funciona

O que é o padrão TISS?

O padrão TISS é o conjunto de regras, estruturas de dados, códigos e requisitos de segurança da troca eletrônica de informações sobre o atendimento de beneficiários de planos de saúde. É obrigatório e definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa (RN) 501/2022 estabelece o padrão e define suas finalidades: padronizar a verificação, a solicitação, a autorização, a cobrança, os demonstrativos de pagamento e os recursos de glosa, além de alimentar o acompanhamento da ANS sobre as operadoras ^[1].

Na prática, é o “idioma comum” do faturamento hospitalar: a conta só é processada pela operadora se chegar no formato, com os códigos e na versão que o padrão exige. Por isso, um erro de padrão vira lote rejeitado ou glosa antes mesmo de alguém olhar o conteúdo clínico da conta.

A RN 501/2022 determina que a troca seja eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente (art. 7º) ^[1]. O padrão abrange as trocas entre operadora, prestador, contratante, beneficiário e ANS, mas não o pedido de reembolso feito pelo beneficiário à operadora ^[1].

Os cinco componentes e o que cada um define

O padrão TISS é organizado em cinco componentes, e cada um é atualizado e versionado de forma independente ^[2]. Por isso não existe “uma” versão do TISS: existe a combinação das versões vigentes dos cinco.

O componente que mais muda é o da terminologia. A versão de setembro de 2026 incluiu 21.234 termos na tabela 19 (materiais e OPME), 781 na tabela 20 (medicamentos), 2 na tabela 22 (procedimentos e eventos em saúde) e inativou 2 termos da tabela 22 ^[3]. Desde julho de 2026, a ANS mantém uma plataforma de consulta da TUSS, com download em Excel, CSV e JSON e acesso por API ^[5]. Os códigos e as tabelas estão detalhados no guia Tabela TUSS. O padrão é peça central do faturamento hospitalar e da interoperabilidade entre hospitais e operadoras.

O que é obrigatório no meio eletrônico?

Nem toda troca do padrão precisa ser eletrônica. O Componente Organizacional separa três grupos ^[3]:

Para o hospital, o ponto principal é que o recurso de glosa e os demonstrativos estão no grupo obrigatório. Isso garante o retorno estruturado de cada guia, com o motivo de cada glosa codificado na tabela 38 da TUSS, e o envio do recurso pelo mesmo canal. O passo a passo está no guia Recurso de glosa.

O que a operadora não pode exigir

O Componente Organizacional traz vedações que protegem o prestador ^[3]:

• Alterar o padrão. A operadora não pode mudar o padrão TISS nem criar a sua própria versão.
• Pedir em papel o que já foi trocado eletronicamente. Se a mensagem foi assinada com certificado digital ICP-Brasil, a operadora não pode exigir o equivalente em papel. O certificado deve ser o e-CNPJ da instituição que transmite a mensagem (ou o e-CPF, quando o prestador atua como pessoa física).
• Exigir o CID nas guias TISS. Em decorrência de decisão judicial, o componente veda que a operadora exija, em quaisquer circunstâncias, o preenchimento da Classificação Internacional de Doenças (CID) nas guias TISS.
• Manter tabela própria depois do prazo. Vencido o prazo de implantação de um termo TUSS, a operadora não pode usar código próprio para o mesmo item.

Quando uma exigência fora do padrão aparece, o caminho é registrá-la e levá-la à negociação do contrato, que pela RN 503/2022 precisa prever as rotinas de faturamento e auditoria. Manter o TISS em dia também protege o hospital no contrato: as vedações que garantem o acesso às justificativas de glosa e o direito de contestar só se aplicam se o faturamento seguir o padrão TISS vigente (art. 5º, parágrafo único) ^[4]. O guia RN 503/2022: o que o contrato com a operadora precisa dizer detalha esse ponto.

Como o padrão TISS funciona no dia a dia

O padrão acompanha o atendimento do início ao fim. O fluxo abaixo mostra as principais trocas entre hospital e operadora ^[3]:

1. Elegibilidade (opcional no meio eletrônico). O hospital confirma se o beneficiário está ativo e o que o plano cobre. Se a resposta for negativa, a operadora deve identificar o motivo (item 45). O checklist está no guia Verificação de elegibilidade.
2. Solicitação e autorização. O hospital pede a autorização na guia correspondente (SP/SADT, solicitação de internação, prorrogação) e envia os anexos (OPME, quimioterapia, radioterapia). A operadora responde com a senha ou a negativa, e a resposta deve listar todos os itens pedidos, inclusive os não autorizados (item 46.3). Negar, condicionar ou adiar o atendimento alegando ausência de código TUSS ou de tabela própria é infração às regras da ANS (item 117).
3. Comunicação de internação e alta (obrigatória). O hospital informa a internação e a alta.
4. Cobrança em lote (obrigatória). As guias de cobrança (consulta, SP/SADT, resumo de internação, honorários) e o anexo de outras despesas são agrupados em lote e enviados em XML. A operadora deve oferecer webservice e portal para essa troca, e o prestador escolhe qual usar (itens 129 e 130). A operadora devolve um número de protocolo, que comprova o recebimento (o mesmo vale para o lote de anexos e para o recurso de glosa).
5. Demonstrativos de retorno (obrigatórios). A operadora envia o demonstrativo de análise de conta, com a situação e as glosas de cada guia do lote, e o demonstrativo de pagamento. Como ler e conciliar os dois está no guia Demonstrativo de análise de conta e de pagamento.
6. Recurso de glosa (obrigatório). O hospital contesta as glosas pela mensagem de recurso, recebe protocolo, pode consultar o status, e a operadora responde acatando, não acatando ou informando nova análise.

Cada guia tem regras próprias de preenchimento e de vínculo entre si. O detalhe está no guia Guias TISS, e os códigos de cada motivo de glosa, no guia Códigos de glosa TISS.

Como acompanhar as versões sem ter lotes rejeitados

Uma versão fora da aceita pela operadora devolve o lote inteiro (tabela 38, código 5028, versão do padrão inválida) ^[6], porque o arquivo gerado pelo sistema deixa de passar na validação. Cada termo TUSS incluído tem prazo de fim de implantação de, no mínimo, três meses após o início da vigência ^[3]. As operadoras costumam avisar a data a partir da qual passam a rejeitar arquivos de versões anteriores.

As críticas de lote previstas na tabela 38 e como evitá-las estão no guia Lote XML TISS: erros de envio. A taxa de rejeição de lotes é um dos indicadores do ciclo de receita.

O que vemos na operação

Na Accrua, a validação do padrão TISS é tarefa dos agentes. Antes de cada transmissão, o XML é conferido contra a versão vigente de cada componente, contra a terminologia TUSS e contra o que o contrato daquela operadora define. A transmissão, o protocolo do lote e o acompanhamento de status também rodam de forma automática, porque têm regra definida.

O Accrua OS trabalha sobre o HIS/ERP que o hospital já usa, então nada é redigitado para caber no padrão. Quando uma operadora pede algo fora do padrão, o caso é registrado com a fonte e vai para uma pessoa, que decide como responder com base na norma descrita neste guia.

Acompanhamos também as atualizações da TUSS, em especial as tabelas de materiais, medicamentos e OPME. Quando uma versão nova muda códigos, conferimos o cadastro de itens do hospital antes que o primeiro lote volte criticado, e cada ajuste fica em trilha auditável.

Por onde começar

1. Identifique as versões em uso no sistema do hospital e compare com o quadro de versões vigentes da ANS.
2. Nomeie um responsável por acompanhar as publicações do padrão e os comunicados das operadoras.
3. Meça a taxa de rejeição de lotes por operadora e por motivo, toda semana.
4. Liste as exigências fora do padrão feitas por cada operadora e leve-as à negociação do contrato.
5. Valide o XML antes do envio, com as regras da versão vigente.