O que são os demonstrativos de retorno do padrão TISS?
Os demonstrativos de retorno são as mensagens em que a operadora responde ao hospital sobre a cobrança enviada: o que analisou, o que glosou e o que pagou. O padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê dois: o demonstrativo de análise de conta e o demonstrativo de pagamento [1].
Eles fazem parte dos processos de implantação eletrônica obrigatória, ao lado da cobrança, do recurso de glosa e da comunicação de internação ou alta [1]. A operadora não escolhe se envia: precisa enviar no padrão, em XML, quando o hospital solicita.
No ciclo do faturamento hospitalar, os demonstrativos fecham a etapa de acompanhamento e conciliação. É neles que o hospital descobre se a conta virou dinheiro, glosa ou pendência. O padrão completo está no guia Padrão TISS.
Análise de conta e pagamento: dois documentos, duas perguntas
Os dois demonstrativos respondem a perguntas diferentes, e a conciliação só funciona quando se usa cada um para a sua. O demonstrativo de análise de conta diz o que a operadora aceitou e glosou em cada guia. O demonstrativo de pagamento diz quanto foi pago, quando e com quais descontos.
| Demonstrativo de análise de conta | Demonstrativo de pagamento | |
|---|---|---|
| Pergunta que responde | O que a operadora aceitou e glosou, e por quê | Quanto foi pago, em que data e com quais retenções |
| Unidade de leitura | Lote (protocolo), guia e item [1] | Pagamento, com os protocolos que ele quita [8] |
| Itens listados | Todas as guias do lote; nas analisadas, só os itens glosados; nas outras, a situação [1] | Valores consolidados e débitos ou créditos [8] |
| Código que aparece | Motivo da glosa, da tabela 38 da TUSS [2] | Tipo de débito ou crédito, da tabela 27 da TUSS [3] |
| Uso principal | Separar glosas e montar o recurso | Bater com o extrato bancário e a nota fiscal |
Há também demonstrativos ligados à guia de tratamento odontológico: o padrão diz que os códigos da TUSS trafegam nas guias odontológicas e nos demonstrativos decorrentes da análise de cobrança dessas guias [1]. Para o hospital, o que importa são os dois demonstrativos da tabela acima.
Como pedir o demonstrativo e quando ele chega?
O hospital pede o demonstrativo pelo número de protocolo do lote. Quando a operadora recebe um lote de cobrança, ela gera um protocolo que comprova o recebimento [1]. Depois, o hospital envia a mensagem de solicitação de demonstrativo de retorno com esse protocolo. A operadora responde com o demonstrativo ou informa que ele ainda não está disponível [1].
Na prática, isso cria uma regra simples de controle. Todo lote enviado precisa ter protocolo, e todo protocolo precisa ter demonstrativo. Lote sem protocolo é problema de envio, tratado no guia Lote XML TISS: erros de envio. Protocolo sem demonstrativo depois do prazo do contrato é pendência a cobrar.
Os itens do Componente Organizacional sobre lote e demonstrativos não fixam em quantos dias o demonstrativo deve chegar [1]. Esse prazo, assim como o de pagamento, sai do contrato. A ANS acompanha a demora pelo Painel de Indicadores de Glosa. O tempo médio de pagamento conta os dias entre o protocolo de cobrança e o último pagamento de cada guia fechada [6]. A ANS também mede as guias sem nenhum retorno, nem pagamento nem glosa, 30 dias após o protocolo [6].
Os valores que o hospital precisa ler
O demonstrativo traz os valores em camadas: por item, por guia e por protocolo. Em cada camada, a lógica é a mesma. Parte do que o hospital informou foi aceito para pagamento e parte foi glosada [8].
| Valor | O que representa | O que conferir |
|---|---|---|
| Informado | O que o hospital cobrou na guia | Se bate com o lote enviado e com o espelho da conta |
| Processado | O que a operadora apurou ao processar a cobrança, pela tabela do contrato | Diferença para o informado indica preço ou quantidade em discussão |
| Liberado | O que foi aprovado para pagamento | Se aparece depois no demonstrativo de pagamento e no banco |
| Glosado | O que foi recusado, com o código da tabela 38 | Se a soma de liberado e glosado fecha com o informado |
Três leituras evitam os erros mais caros:
- Item ausente não é item glosado. Nas guias já analisadas, o demonstrativo de análise de conta lista só os itens com glosa [1]. O que não aparece foi aceito.
- Guia “em análise” não é guia paga. A guia sem análise concluída aparece com a situação, sem glosa [1]. Ainda não há o que recorrer, mas há prazo de pagamento correndo.
- Glosa vem com código. O motivo de cada glosa é uma mensagem da tabela 38 da TUSS, como 1705 (valor apresentado a maior) ou 3209 (procedimento ou item em duplicidade) [2]. O significado de cada grupo está no guia Códigos de glosa TISS.
No demonstrativo de pagamento, o ponto de atenção são os débitos e créditos. A tabela 27 da TUSS codifica nove tipos: imposto de renda retido na fonte (IRRF), imposto sobre serviços (ISS), INSS, PIS, Cofins, CSLL, descontos financeiros, ajuste de pagamento anterior e determinação judicial [3]. Os seis primeiros são retenções tributárias. Os três últimos pedem explicação, porque reduzem o crédito sem passar pela análise da conta.
Como conciliar guia a guia?
Conciliar é comparar, para cada guia, quatro números: o faturado, o analisado, o pago e o creditado. A conciliação só pelo total do lote esconde compensações: uma guia paga a mais pode cobrir outra paga a menos. O padrão favorece a leitura guia a guia, porque cada guia leva o número atribuído pelo hospital [1].
- Faturado x protocolo. Confira se cada guia enviada está no lote protocolado, com o mesmo valor informado.
- Protocolo x análise. No demonstrativo de análise de conta, separe as guias analisadas das que estão em análise. Nas analisadas, registre cada item glosado, o valor e o código.
- Análise x pagamento. Confira se o valor liberado de cada guia aparece no demonstrativo de pagamento e em qual data.
- Pagamento x banco. Bata o valor líquido do demonstrativo de pagamento com o crédito no extrato. A diferença deve ser explicada pelos débitos e créditos da tabela 27.
- Baixa e encaminhamento. Dê baixa no que fechou. Cada diferença vai para uma fila com dono e prazo.
A ANS considera uma guia “fechada” quando o valor pago mais o valor glosado alcança o valor informado [6]. É um bom critério interno: enquanto pago mais glosado for menor que o informado, a guia segue aberta na conciliação. A rotina completa, do crédito bancário à baixa de cada guia, está no guia Conciliação de pagamentos de operadoras. O saldo que fica aberto entra no Aging de contas a receber de operadoras.
Exemplo ilustrativo (valores fictícios, só para mostrar a conta):
| Guia | Informado | Liberado | Glosado | Pago no banco | Situação |
|---|---|---|---|---|---|
| A | R$ 10.000 | R$ 9.200 | R$ 800 (código 1705) | R$ 9.200 | Fechada; avaliar recurso dos R$ 800 |
| B | R$ 4.000 | R$ 4.000 | — | R$ 0 | Liberada e não paga: cobrar |
| C | R$ 6.000 | — | — | — | Em análise: acompanhar o prazo do contrato |
O que fazer com cada divergência
Cada tipo de divergência tem um destino diferente, e misturar os caminhos atrasa a solução. Glosa vai para recurso; valor liberado e não pago vai para cobrança; erro do próprio hospital vai para correção.
| Divergência | Como aparece | Destino |
|---|---|---|
| Item glosado com motivo contestável | Código da tabela 38 no demonstrativo de análise | Recurso de glosa, dentro do prazo do contrato |
| Glosa procedente por erro do hospital | Código de valor, quantidade ou cadastro com erro confirmado | Corrigir a causa; refaturar se o contrato permitir |
| Guia em análise além do prazo do contrato | Situação sem conclusão | Cobrar a análise com o protocolo |
| Valor liberado não pago | Liberado no demonstrativo de análise, ausente no de pagamento | Cobrança, com protocolo e demonstrativo |
| Crédito menor que o demonstrativo de pagamento | Diferença no extrato | Tesouraria confere débitos e créditos e pede o detalhamento |
| Débito sem explicação | Desconto financeiro ou ajuste de pagamento anterior | Pedir a origem; contestar se não houver base no contrato |
| Recurso acatado e não pago | Mensagem 3095 sem crédito correspondente | Cobrar o pagamento após a reversão |
A tabela 38 traz mensagens para o retorno do recurso, como 3095 (recurso de glosa acatado) [2]. Elas também precisam ser conciliadas: recurso ganho só termina quando o valor cai na conta.
Dois apoios normativos ajudam nas divergências. A Resolução Normativa (RN) 503/2022 veda à operadora impedir o acesso às justificativas de glosa e impedir a contestação, quando o faturamento segue o padrão TISS vigente [5]. A mesma norma exige que o contrato preveja os prazos de contestação, de resposta e de pagamento após a reversão da glosa [5]. O prazo para contestar está no guia Prazo para recurso de glosa.
Qual é o prazo de pagamento da operadora?
O prazo de pagamento é o que estiver escrito no contrato entre o hospital e a operadora. O art. 17-A da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 13.003/2014, obriga o contrato a fixar prazos e procedimentos de faturamento e pagamento [4]. A lei não define um prazo máximo em dias, e a RN 503/2022 também não [4] [5].
Por isso, a conciliação precisa ter o prazo de cada contrato cadastrado. Sem ele, não há como saber se uma guia “em análise” ou um valor liberado e não pago está dentro do combinado ou em atraso. O que fazer quando o prazo estoura está no guia Atraso de pagamento da operadora.
O efeito no caixa é direto. Nos hospitais associados à Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), o prazo médio de recebimento foi de 77,35 dias em 2025 [7]. Cada demonstrativo lido tarde empurra o recurso e o recebimento para frente. O indicador está no guia Prazo médio de recebimento hospitalar.
O que vemos na operação
Na Accrua, a conciliação do demonstrativo é uma das etapas que os agentes do Accrua OS executam sozinhos, porque tem regra definida. Para cada lote, o sistema acompanha o protocolo, cobra o demonstrativo quando o prazo do contrato passa e lê o demonstrativo de análise de conta guia a guia, ligando cada glosa ao seu código da tabela 38 e ao item da conta.
Depois, cruzamos o demonstrativo de pagamento com o crédito bancário. As divergências são separadas por tipo: débito sem explicação, valor liberado e não pago, recurso acatado e não pago, retenção ou desconto da tabela 27 sem base no contrato. Cada tipo tem um encaminhamento próprio.
Glosa que não foi lida não é recorrida. Por isso, cada item glosado entra numa fila com o prazo de recurso e um rascunho com a evidência que a operadora pede. Aceitar a glosa ou desistir do recurso passa por um faturista ou auditor, que recebe tudo consolidado com a fonte, e a decisão fica em trilha auditável.
Por onde começar
- Cadastre o prazo de pagamento e o prazo de recurso de cada contrato no sistema de contas a receber.
- Controle protocolo por lote: todo lote enviado com protocolo, todo protocolo com demonstrativo solicitado.
- Importe os demonstrativos em XML e cruze guia a guia pelo número da guia no prestador, nunca só pelo total.
- Separe as divergências por destino (recurso, refaturamento, cobrança, tesouraria), cada fila com responsável e prazo.
- Concilie o recurso até o crédito, incluindo os valores acatados que ainda não foram pagos.