¿Qué es una directriz de utilización (DUT)?
La DUT es un criterio técnico, definido por la Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), el regulador federal de los seguros de salud privados en Brasil, que condiciona la cobertura obligatoria de un procedimiento incluido en el Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Rol de Procedimientos y Eventos en Salud), la lista nacional de lo que los planes deben cubrir. Si el paciente cumple el criterio, la aseguradora (operadora) debe cubrir el procedimiento; si no lo cumple, la cobertura deja de ser obligatoria según el Rol.
El Rol está en la Resolución Normativa (RN) 465/2021, vigente desde el 1 de abril de 2021 [1]. La norma tiene dos anexos con funciones distintas (art. 3) [1]:
- Anexo I: enumera los procedimientos de cobertura obligatoria, según la segmentación contratada (ambulatoria, hospitalaria con o sin obstetricia, plan de referencia u odontológica);
- Anexo II: contiene las DUT, que fijan los criterios para asegurar la cobertura de algunos procedimientos del anexo I.
No todo procedimiento del anexo I tiene DUT. Cuando la tiene, la fila del procedimiento en el anexo I remite a la directriz correspondiente, y la solicitud debe mostrar que el paciente cumple el criterio. La guía pilar Autorización previa muestra dónde entra esta revisión en el flujo de la autorización.
Dónde consultar la DUT actualizada
La fuente es la página “Atualização do Rol de Procedimentos” (actualización del Rol de Procedimientos) de la ANS, que publica el anexo I, el anexo II y la correlación entre la TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, la codificación estándar de procedimientos de los planes privados en Brasil) y el Rol [3]. En octubre de 2026, los nombres de los archivos indicaban la RN 681/2026 como última modificación del anexo II [2][3].
Tres vías de consulta:
- Anexo II en PDF: el documento completo, con las 176 directrices numeradas y el apéndice de normas modificatorias [2].
- Consulta pública del Rol (ROL-web): búsqueda por nombre del procedimiento para saber si forma parte de la cobertura obligatoria [3].
- Correlación TUSS x Rol: hoja de cálculo que vincula el código TUSS de la solicitud con el ítem del Rol y, por medio de él, con la DUT [3].
El Rol se actualiza de forma continua. El apéndice del anexo II enumera más de 30 resoluciones normativas entre la RN 453/2020 y la RN 681/2026, al menos cinco de ellas de 2026 (RN 670, 671, 679, 680 y 681) [2]. La Ley 9.656/1998, modificada por la Ley 14.307/2022, da a la ANS 180 días, prorrogables por 90 más, para concluir el análisis de cada propuesta de incorporación [5]. Por eso, la DUT guardada en la computadora del equipo de autorizaciones envejece rápido.
Un ejemplo reciente: la DUT 52, de mamografía digital, citada en muchos materiales como ejemplo de directriz por edad, fue excluida del anexo II por la RN 679/2026, vigente desde el 1 de octubre de 2026 [2]. Según la ANS, con el retiro de la directriz el estudio pasó a tener cobertura sin restricción de edad ni de género, siempre que haya indicación médica [10]. La lección para el hospital es simple: verificar qué versión del anexo II rige en la fecha de la solicitud.
¿Qué tipos de criterio exige una DUT?
Cada DUT tiene su propia redacción, pero los criterios del anexo II se repiten en algunos tipos. La tabla muestra el tipo, un ejemplo verificado en el anexo II y el documento que suele probar el criterio en la solicitud [2]:
| Tipo de criterio | Ejemplo en el anexo II | Documento que prueba el criterio |
|---|---|---|
| Edad o perfil del paciente | DUT 27 (cirugía bariátrica): mayores de 18 años; entre 16 y 18 años, solo con puntuación z del IMC para la edad superior a +4 y epífisis consolidadas | Identificación; estudio de edad ósea cuando se exige |
| Valor clínico medible | DUT 27: IMC de 35 a 39.9 kg/m² con comorbilidades que amenazan la vida, de 40 a 49.9 kg/m², o igual o superior a 50 kg/m² | Informe con peso, talla e IMC medidos y fechados; lista de comorbilidades con código CIE |
| Falla de tratamiento previo | DUT 16 y 27: falla del tratamiento clínico durante al menos 2 años | Expediente clínico o informe con inicio, duración y resultado del tratamiento clínico |
| Estudio previo con resultado definido | DUT 7 (biopsia mamaria asistida por vacío): lesión BI-RADS 4 o 5; DUT 4 (anti-CCP): factor reumatoide negativo | Reporte del estudio previo, con fecha y resultado |
| Tiempo mínimo con otra terapia | DUT 31 (genotipificación del VIH): terapia antirretroviral por al menos 6 meses y carga viral superior a 5,000 copias/ml; DUT 33 (implante coclear): uso de auxiliar auditivo por al menos 3 meses, como regla | Historial de prescripción; estudio de carga viral; informe del terapeuta de lenguaje o del otorrinolaringólogo |
| Criterio de exclusión | DUT 27: trastorno psiquiátrico no controlado, enfermedad cardiopulmonar grave descompensada, entre otros | Declaración del médico tratante de que no hay exclusión, con opiniones de especialistas cuando corresponda |
En los ejemplos de la tabla, los criterios son objetivos y verificables en un documento. La aseguradora no necesita “creer” en la indicación; necesita ver el número, la fecha y el estudio que ubican al paciente dentro de la DUT.
Cómo armar la solicitud para cumplir cada criterio
La solicitud bien documentada responde a la DUT punto por punto, en el orden de la directriz. El médico tratante indica; el equipo de autorizaciones verifica que la prueba de cada criterio esté anexa antes del envío.
- Identifique el procedimiento por su código TUSS y ubique su fila en el anexo I. Si tiene DUT, anote el número y la versión del anexo II consultada [2][3].
- Convierta la DUT en checklist. Cada criterio se vuelve una línea: qué exige la directriz, el documento que lo prueba y el campo del informe donde aparece el dato.
- Redacte el informe médico en el lenguaje de la DUT. Diagnóstico con código CIE, valores medidos y fechados, tratamientos previos y sus resultados, y la frase que vincula el caso con la directriz (por ejemplo, “paciente encuadrada en la DUT 27, grupo II, IMC de 41.2 kg/m² medido en la fecha del examen”).
- Anexe los estudios que sustentan los números. Un informe sin el estudio que lo respalda suele volver como pendiente.
- Registre el envío. Guarde la fecha, el número de protocolo (folio) y la versión de la DUT utilizada, para dar seguimiento a la respuesta y, si llega una negativa, rebatir el motivo.
La RN 465/2021 trata de la solicitud por el médico tratante o el cirujano dentista tratante y prevé que los procedimientos del Rol pueden ser ejecutados por cualquier profesional de salud habilitado [1]. Aun así, la DUT puede fijar requisitos sobre quién ejecuta: la DUT 12 (vasectomía), por ejemplo, exige un profesional habilitado para realizar la reversión [2].
En pacientes internados, la DUT también alcanza procedimientos ambulatorios ligados a la continuidad de la hospitalización, cubiertos por el plan hospitalario: el art. 19, § 2, de la RN 465/2021 condiciona esa cobertura al cumplimiento de la directriz, cuando exista [1].
La DUT no reemplaza el plazo ni la negativa fundamentada
Cumplir la DUT no suspende los plazos de la ANS. La solicitud documentada corre dentro de los plazos de respuesta de la RN 623/2024 (5 días hábiles, o 10 para alta complejidad e hospitalización electiva) y de los plazos de atención de la RN 566/2022 [4]. La guía Plazos máximos de atención de la ANS trae ambas tablas.
Si la aseguradora niega la solicitud, la negativa debe ser por escrito, aunque no se pida, con el motivo y la cláusula contractual o la disposición legal que la justifica (RN 623/2024, art. 14) [4]. En una negativa por DUT, eso significa señalar qué criterio no se cumplió. Las respuestas genéricas no cumplen la norma [4]. La RN 623/2024 regula las solicitudes del beneficiario; entre hospital y aseguradora rigen el contrato y la RN 503/2022, que exige identificar los actos sujetos a autorización y la rutina de respuesta [8].
Negativa por DUT, divergencia técnica o solicitud fuera del Rol: ¿cuál es el caso?
Son tres situaciones con caminos distintos. Confundirlas retrasa la respuesta, porque cada una pide un documento diferente.
| Situación | Qué significa | Camino descrito en las normas |
|---|---|---|
| DUT no comprobada | El procedimiento está en el Rol y tiene DUT, pero la solicitud no muestra el cumplimiento de uno o más criterios | Completar la solicitud con el documento faltante y reenviarla, citando el criterio y la versión del anexo II |
| Divergencia técnica | El médico tratante y la aseguradora discrepan sobre la indicación del procedimiento o del material | Junta médica u odontológica (RN 424/2017), dentro de los plazos de la RN 566/2022 [9]; ver la guía Junta médica y divergencia técnica |
| Fuera del Rol o fuera de la DUT | El procedimiento no está en el Rol, o el caso no encaja en la directriz | Cobertura posible solo por la Ley 9.656/1998, art. 10, §§ 12 y 13 (Ley 14.454/2022), con los criterios fijados por el STF en la ADI 7265 [5][6][7] |
La Ley 14.454/2022 dio al Rol el papel de referencia básica de la cobertura y admitió tratamientos fuera de él en condiciones definidas [5]. El 18 de septiembre de 2025, el Supremo Tribunal Federal (STF) declaró parcialmente procedente la ADI 7265 (acción directa de inconstitucionalidad) y fijó cinco criterios acumulativos [6][7]:
- prescripción de un médico o dentista habilitado;
- ausencia de negativa expresa de la ANS o de análisis pendiente de actualización del Rol;
- ausencia de alternativa terapéutica en el Rol;
- eficacia y seguridad comprobadas por medicina basada en evidencia (evidencia de alto grado o evaluación de tecnologías en salud);
- registro en la Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária, el regulador sanitario de Brasil).
La tesis también menciona la solicitud previa a la aseguradora y la consulta al NatJus (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, el apoyo técnico de los tribunales) en los juicios [7]. Esta guía describe lo que dicen la ley y la decisión; la evaluación de cada caso es jurídica. La guía Rol de la ANS detalla la cobertura fuera del Rol.
Errores que llevan a una negativa por DUT
Los motivos de pendiente y de negativa suelen repetirse. La lectura de los criterios del anexo II señala algunos puntos de falla previsibles:
- Versión desactualizada de la DUT. La solicitud cita un criterio de una redacción anterior al anexo II vigente.
- Número sin estudio. El informe menciona IMC, carga viral o clasificación de un estudio, pero el reporte de origen no va anexo.
- Tratamiento previo sin duración. La DUT exige un tiempo mínimo (2 años, 6 meses, 3 meses) y el informe solo dice “falla del tratamiento clínico”.
- Criterio de exclusión ignorado. La DUT enumera contraindicaciones y el informe no afirma que se evaluaron.
- Código TUSS distinto. El código solicitado no corresponde al ítem del Rol que tiene la DUT, y el análisis se traba en la correlación.
En procedimientos con OPME (órtesis, prótesis y materiales especiales), la DUT se suma a las exigencias de cotización y de registro en la Anvisa. La guía Autorización de OPME muestra ese flujo. Y si la autorización sale pero el procedimiento se retrasa, conviene revisar la vigencia de la clave en la guía Clave de autorización vencida.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, la solicitud sujeta a una DUT (directriz de utilización) se revisa criterio por criterio antes de salir. Accrua OS cruza el procedimiento solicitado con la directriz vigente del Anexo II y con la regla de autorización de esa aseguradora, y señala qué documento del expediente clínico respalda cada criterio: informe, estudio previo, escala clínica o registro de tratamiento anterior.
Cuando un criterio no tiene respaldo, la alerta llega al equipo antes del envío, con la indicación de lo que falta. Resolver el pendiente en ese punto evita que llegue a la aseguradora como falta de documentación. Si la aseguradora niega de todos modos, preparamos la documentación complementaria con la evidencia y la norma correspondiente; decidir el siguiente paso es de una persona.
Como las DUT cambian con frecuencia, seguimos las resoluciones que modifican el Anexo II y actualizamos las reglas de revisión. Lo que se aprende en cada negativa, revertida o mantenida, vuelve a las siguientes solicitudes de ese procedimiento y de esa aseguradora.
Por dónde empezar
- Descargue el anexo II vigente en la página de la ANS y registre la fecha y la RN de esa versión (hoy, RN 681/2026).
- Enumere los procedimientos con DUT que el hospital más solicita, cruzando el código TUSS con la correlación TUSS x Rol.
- Arme un checklist por DUT, con cada criterio, el documento que lo prueba y el campo del informe médico donde aparece.
- Acuerde con el cuerpo médico un modelo de informe que cite la DUT y traiga valores medidos y fechados.
- Revise los checklists con cada nueva RN que modifique el anexo II y registre el cambio.