¿Qué es el Rol de la ANS?
El Rol es la lista que publica la Agencia Nacional de Salud Suplementaria de Brasil (ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, el regulador de los seguros de salud privados) con los procedimientos, estudios, terapias y eventos que las aseguradoras (operadoras) deben cubrir. La cobertura sigue la segmentación contratada (ambulatoria, hospitalaria, con o sin obstetricia, odontológica). La norma vigente es la Resolución Normativa (RN) 465/2021, que entró en vigor el 1 de abril de 2021 y se modifica con cada nueva incorporación [4].
La RN 465/2021 tiene dos anexos clave para quien trabaja en autorización [4] [7]:
- Anexo I: la lista de procedimientos y eventos de cobertura obligatoria, con la indicación de los procedimientos de alta complejidad (PAC), que pueden tener cobertura parcial temporal (CPT, cobertura parcial temporária) en caso de enfermedad o lesión preexistente;
- Anexo II: las Directrices de Utilización (DUT, Diretrizes de Utilização), que definen en qué condiciones clínicas un procedimiento de la lista tiene cobertura obligatoria.
La cobertura aplica sin importar la circunstancia ni el lugar del evento, pero respeta la segmentación, el área de cobertura, la red de la aseguradora, los periodos de carencia y la CPT [4]. Es decir: estar en el Rol no elimina la autorización previa cuando el contrato la exige, ni garantiza la cobertura si la indicación no cumple la DUT. El flujo completo de autorización, los plazos y las negativas están en la guía Autorización previa.
Cómo leer un procedimiento en el Rol
En la rutina del equipo de autorización, la pregunta “¿está en el Rol?” se divide en varias verificaciones:
| Verificación | Dónde consultar | Qué cambia en la autorización |
|---|---|---|
| ¿El procedimiento está en el Anexo I? | Hoja de cálculo del Anexo I en la página del Rol de la ANS [6] | Si no está, la solicitud es de cobertura fuera del Rol y requiere documentación específica |
| ¿La segmentación del plan lo cubre? | Anexo I (segmentación indicada en cada ítem) y contrato del beneficiario | Un procedimiento hospitalario no se cubre en un plan solo ambulatorio |
| ¿Tiene DUT? ¿La indicación la cumple? | Anexo II de la RN 465/2021 [4] | Sin los criterios de la DUT documentados, la aseguradora puede negar la autorización |
| ¿Hay carencia o CPT en curso? | Contrato y registro del beneficiario | Puede limitar la cobertura de PAC hasta 24 meses en enfermedad preexistente [1] |
| ¿La versión consultada es la vigente? | Fecha y número de la última RN que modificó la RN 465/2021 | Los ítems incorporados tienen fecha de vigencia propia |
El último punto pesa más de lo que parece. El Rol cambia mediante resoluciones sucesivas, cada una con su fecha de vigencia. La RN 654/2025, por ejemplo, incorporó la prostatectomía radical asistida por robot, con DUT propia, a partir del 1 de abril de 2026 [7]. Consultar una hoja de cálculo desactualizada causa negativas evitables y glosa (rechazo de pago).
¿Cómo se actualiza el Rol?
La Ley 9.656/1998, con los cambios de la Ley 14.307/2022, obliga a la ANS a actualizar el Rol mediante un proceso administrativo y fija los plazos [1]:
- 180 días, prorrogables por 90 días naturales, para concluir el análisis de una propuesta (art. 10, § 7);
- 120 días, prorrogables por 60, con análisis prioritario, para antineoplásicos orales de uso domiciliario e ítems equiparados (§ 8);
- si la ANS no concluye en el plazo, el ítem se incluye automáticamente en el Rol hasta la decisión, y se garantiza la continuidad del tratamiento ya iniciado (§ 9);
- las tecnologías con recomendación favorable de la Conitec (Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías en el SUS) ya incorporadas al SUS entran al Rol en hasta 60 días (§ 10);
- el proceso incluye consulta pública de 20 días, audiencia pública cuando el tema es relevante, informe final publicado y recurso en hasta 15 días (§ 11).
El procedimiento detallado está en la RN 555/2022, que regula la actualización del Rol [5]. Las propuestas de actualización (PAR, propostas de atualização do Rol) se envían por FormRol, el sistema de la ANS para ese fin, y se discuten en la Comisión de Actualización del Rol (Cosaúde) [6]. La página de propuestas de la ANS muestra las tecnologías evaluadas y en evaluación [6]. Esa consulta ahora importa al hospital por el segundo criterio del STF, que se explica más adelante.
Qué cambió con la Ley 14.454/2022
La Ley 14.454, del 21 de septiembre de 2022, modificó el artículo 10 de la Ley 9.656/1998 en tres puntos [2]:
- el § 4 previó que la amplitud de las coberturas, incluidos los trasplantes y los procedimientos de alta complejidad, la establece una norma de la ANS, que publica el Rol actualizado con cada nueva incorporación;
- el § 12 definió el Rol, actualizado con cada nueva incorporación, como la referencia básica para los planes contratados desde el 1 de enero de 1999 y para los contratos adaptados;
- el § 13 previó que un tratamiento o procedimiento prescrito por el médico u odontólogo tratante y no incluido en el Rol debe ser autorizado por la aseguradora si existe comprobación de eficacia basada en evidencia científica y plan terapéutico, o recomendación de la Conitec o de al menos un organismo de evaluación de tecnologías en salud de renombre internacional, siempre que también esté aprobada para sus nacionales.
La ley respondió a una decisión de junio de 2022 del Superior Tribunal de Justicia (STJ), que había considerado el Rol taxativo como regla general [3]. El § 13 fue impugnado ante el STF en la ADI 7265 (acción directa de inconstitucionalidad), y el texto oficial de la ley ahora remite a ese caso [1].
¿Qué decidió el STF en la ADI 7265?
El 18 de septiembre de 2025, el Supremo Tribunal Federal declaró parcialmente procedente la ADI 7265 [3]. El § 12 se consideró constitucional. El § 13 recibió interpretación conforme a la Constitución: la aseguradora debe autorizar la cobertura de un tratamiento fuera del Rol siempre que se cumplan, de forma acumulativa, cinco requisitos [3]:
- prescripción de un médico u odontólogo tratante habilitado;
- inexistencia de negativa expresa de la ANS o de análisis pendiente de una propuesta de actualización del Rol (PAR);
- ausencia de alternativa terapéutica adecuada en el Rol para la condición del paciente;
- comprobación de eficacia y seguridad conforme a la medicina basada en evidencia de alto grado o a una evaluación de tecnologías en salud (ETS);
- registro en la Anvisa (la agencia sanitaria de Brasil, equivalente a la Cofepris).
En la práctica, las dos hipótesis alternativas de la ley (eficacia comprobada o recomendación de la Conitec o de un organismo internacional) dieron paso a cinco requisitos que deben cumplirse al mismo tiempo. La alternativa sobrevive solo dentro del cuarto requisito, que acepta evidencia de alto grado o ETS. La tesis también fija lo que el juez debe verificar al analizar una solicitud de este tipo, como la prueba de una solicitud previa a la aseguradora y la consulta al Núcleo de Apoyo Técnico del Poder Judicial (NatJus), siempre que esté disponible [3]. Como cada caso requiere su propio análisis jurídico, la lectura de la sentencia y la estrategia en procesos corresponden al área jurídica del hospital o del paciente; esta guía trata lo que la decisión cambia en la rutina de autorización.
Cómo preparar una solicitud de un procedimiento fuera del Rol
Para el equipo de autorización, los cinco criterios se convierten en una lista de documentos. Una solicitud incompleta suele volver como negativa, y cada ida y vuelta retrasa el procedimiento y la cuenta.
| Criterio del STF [3] | Qué anexar | Quién lo proporciona |
|---|---|---|
| 1. Prescripción de un profesional habilitado | Prescripción e informe del médico u odontólogo tratante, con cédula del consejo profesional (CRM o CRO), diagnóstico, justificación y plan terapéutico | Médico tratante, con apoyo del equipo de autorización |
| 2. Sin negativa expresa ni PAR pendiente en la ANS | Registro fechado de la consulta a la página de propuestas de actualización del Rol de la ANS | Equipo de autorización |
| 3. Sin alternativa adecuada en el Rol | Relato de las alternativas del Rol ya probadas, contraindicadas o inadecuadas para el caso | Médico tratante |
| 4. Eficacia y seguridad con evidencia de alto grado o ETS | Referencias de evidencia de alto grado (ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas o metaanálisis) o una evaluación de tecnologías en salud (ETS) para la indicación prescrita | Médico tratante |
| 5. Registro en la Anvisa | Número de registro del medicamento, material o equipo, con la indicación aprobada | Farmacia, abastecimiento o equipo de autorización |
Dos cuidados completan la solicitud. Primero, guardar el número de protocolo y la respuesta de la aseguradora: la negativa debe estar fundamentada, y cómo impugnarla se explica en la guía Negativa de autorización. Segundo, cuando el ítem es OPME (órtesis, prótesis y materiales especiales), anexar también las cotizaciones y especificaciones que exige el contrato, como muestra la guía Autorización de OPME.
Los errores más comunes con el Rol en la autorización
- Consultar una versión desactualizada del Anexo I o de la DUT. Los ítems incorporados o modificados tienen fecha de vigencia propia.
- Tratar “está en el Rol” como “está autorizado”. La DUT, la segmentación, las carencias y la CPT siguen aplicando.
- Enviar la solicitud fuera del Rol solo con la prescripción. La prescripción es apenas el primero de cinco requisitos.
- No verificar la situación del ítem en la ANS. Una negativa expresa de incorporación o una PAR en análisis afecta el segundo requisito.
- No registrar el protocolo. Sin prueba de la solicitud y de la respuesta, es difícil impugnar la negativa y seguir los plazos.
Controlar estos puntos es parte de la rutina de la central de autorizaciones y del ciclo de ingresos hospitalario.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, el Rol (la lista de coberturas obligatorias de la ANS) aparece primero en la autorización, antes de convertirse en cuenta. Accrua OS tiene cargada la regla de autorización de cada aseguradora y cruza la solicitud con el procedimiento, la directriz de utilización (DUT) y el contrato. Cuando la solicitud está fuera del Rol o de la DUT, el equipo sabe antes de enviarla qué debe reunir: receta, justificación clínica, evidencia científica y los requisitos fijados por el Supremo Tribunal Federal (STF).
Quienes deciden si la solicitud sigue son el médico tratante y el hospital. Nuestro papel es que llegue completa y dar seguimiento al plazo y al estatus de la respuesta, para que una negativa por documento faltante no retrase la agenda ni se vuelva glosa después de la atención.
Cuando leemos el historial de un hospital, vinculamos glosas y negativas con la etapa de autorización en que se originaron. Y cuando el Rol incorpora un procedimiento, la regla de revisión de esa aseguradora se actualiza para las cuentas siguientes.
Por dónde empezar
- Defina la fuente oficial de consulta: la hoja de cálculo vigente del Anexo I y el Anexo II de la RN 465/2021 en la página del Rol de la ANS, con la fecha de la última actualización registrada.
- Nombre a un responsable de seguir las resoluciones que modifican el Rol y avisar a facturación, al equipo de autorización y al cuerpo médico.
- Cree una plantilla de solicitud fuera del Rol con los cinco criterios del STF y los documentos de cada uno.
- Mida las negativas por motivo (“fuera del Rol”, “fuera de la DUT”, “sin cobertura contractual”) y por aseguradora, cada mes.
- Registre cada protocolo y respuesta de la aseguradora, con fecha, para impugnar negativas y seguir los plazos.