O que é prorrogação de internação?
Prorrogação de internação é a solicitação, feita pelo hospital à operadora de plano de saúde, para estender a quantidade de diárias autorizadas ou incluir novos procedimentos em um paciente já internado. O Componente Organizacional do padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) define o uso da guia de prorrogação para “prorrogação de internação e de novos procedimentos” (item 62.23) [3].
A prorrogação faz parte da autorização prévia. Na internação eletiva, a operadora libera uma senha com um número de diárias, uma acomodação e os procedimentos previstos. Quando o quadro clínico pede mais tempo, outra acomodação (como a passagem para a unidade de terapia intensiva) ou um procedimento não previsto, o hospital precisa de uma nova autorização vinculada à primeira.
O mesmo vale para a complementação do tratamento: um exame, uma cirurgia ou um material que surgem durante a internação entram pela mesma guia, como item adicional.
A operadora pode limitar o tempo de internação
Não. A Lei 9.656/1998 exige, no plano com segmentação hospitalar, a cobertura de internações “vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade” (art. 12, II, “a”). Para o centro de terapia intensiva, a mesma vedação vale “a critério do médico assistente” (art. 12, II, “b”) [1].
O STJ consolidou o entendimento na Súmula 302, aprovada pela Segunda Seção em 18/10/2004: é abusiva a cláusula de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar [2]. Situações específicas ainda estão em discussão no tribunal, como o limite temporal da internação de urgência durante a carência (Tema 1.314, em recursos repetitivos).
Para o hospital, a consequência prática tem duas faces. A operadora não pode negar a prorrogação só porque o paciente atingiu um número de dias previsto em contrato. Mas pode exigir que cada período seja solicitado, justificado e autorizado, e pode questionar se a permanência é compatível com a evolução clínica. A lei garante a cobertura; a autorização garante o pagamento da conta.
Como solicitar a prorrogação no padrão TISS?
A solicitação usa a guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento, uma das oito guias do padrão TISS [3]. Três regras do Componente Organizacional 202609 pesam no dia a dia [3]:
- Vínculo com a guia inicial (item 62.24). O campo 3 da guia de prorrogação deve trazer o número da guia de Solicitação de Internação inicial, mesmo que parte da internação já tenha sido cobrada no Resumo de Internação.
- Referência no faturamento (item 62.16). Sempre que houver prorrogação ou complementação, o Resumo de Internação deve referenciar a Solicitação de Internação, para que a operadora ligue todas as senhas à mesma conta.
- Meio eletrônico opcional (item 34). A autorização de procedimentos é de implantação eletrônica opcional (exceto a mensagem de lote de anexos); já a comunicação de internação ou alta é obrigatória no meio eletrônico (item 33). O canal da prorrogação (portal, XML ou outro) depende do que foi acordado com cada operadora.
A guia traz, entre outros campos, a indicação clínica, a quantidade de diárias adicionais solicitadas, o tipo de acomodação e os procedimentos ou itens adicionais. A resposta da operadora deve listar todos os itens, inclusive os não autorizados (item 46.3), com o motivo codificado na tabela 38 da TUSS (item 103) [3]. As regras de preenchimento de cada guia estão no guia Guias TISS, e a estrutura do padrão, no guia Padrão TISS.
Documentação que sustenta o pedido
Um pedido de prorrogação é tão forte quanto o prontuário que o acompanha. As exigências variam por contrato, mas os manuais de operadoras costumam pedir os mesmos elementos:
| Documento | O que precisa mostrar | Ponto de falha comum |
|---|---|---|
| Relatório ou justificativa do médico assistente | Quadro atual, motivo da permanência, previsão de alta, diárias solicitadas | Texto genérico (“paciente segue internado”) que não justifica o período |
| Evolução médica e de enfermagem do período | Condutas, intercorrências e resposta ao tratamento, dia a dia | Lacunas de evolução nos dias que se pede para cobrir |
| Exames e prescrições recentes | Base objetiva para a permanência ou a mudança de acomodação | Exame citado no relatório e ausente do envio |
| Parecer da auditoria concorrente, quando houver | Concordância do auditor da operadora ou da auditoria interna | Pedido enviado sem passar pela visita do auditor |
| Período de referência das diárias | Data inicial e final do novo período | Período sobreposto ao já autorizado ou com dias soltos |
| Mudança de acomodação ou procedimento | Justificativa técnica para unidade de terapia intensiva, isolamento ou nova cirurgia | Troca de acomodação feita antes do pedido |
A justificativa insuficiente tem código próprio de glosa e negativa: 3217, “cobrança/solicitação de procedimento/item assistencial sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente” [4]. Quando a auditoria acompanha o paciente durante a internação, a auditoria médica concorrente é o melhor momento para alinhar a prorrogação, antes que a divergência vire glosa. As modalidades estão no guia Tipos de auditoria.
Qual é o prazo para pedir e para a operadora responder?
Não há prazo da ANS específico para a prorrogação pedida pelo hospital. A Resolução Normativa (RN) 623/2024 fixa prazos de resposta às solicitações dos beneficiários, e as perguntas e respostas da ANS sobre a norma esclarecem que ela não regula os pedidos feitos por prestadores (item 8) [5]. Os prazos de garantia de atendimento da RN 566/2022 também se referem ao acesso do beneficiário, e não ao trâmite entre hospital e operadora.
O que vale, portanto, é o contrato. A Lei 9.656/1998 exige que o contrato entre operadora e prestador defina os atos ou eventos que dependem de autorização (art. 17-A, § 2º, III) [1]. Na prática, é ali, ou no manual do prestador anexo, que ficam o canal, a antecedência do pedido e o prazo de resposta da operadora.
O prazo do pedido é o ponto mais sensível. A tabela 38 tem código para “solicitação de autorização fora do prazo acordado” (3103) e outro para “internação já concluída, prorrogação não permitida” (3248) [4]: depois da alta, a regularização pode nem ser aceita. A regra operacional é simples: pedir antes do fim das diárias autorizadas, nunca depois. Os detalhes contratuais estão no guia Contrato hospital-operadora.
O controle diário que evita a glosa de diária
A glosa de diária costuma nascer de um dia sem senha, e não de uma divergência clínica. Por isso a prorrogação precisa de rotina diária, e não de pedido sob demanda. O fluxo abaixo resume a rotina:
Ver a descrição em texto
- Censo diário das internações por operadora.
- Saldo de diárias de cada senha vigente.
- Alerta 24 a 48 horas antes do fim do período autorizado.
- Pedido na guia de prorrogação, com justificativa, vinculado à guia de solicitação de internação inicial (campo 3).
- Resposta da operadora: autorizada (senha registrada na conta) ou negada (motivo por escrito e reanálise, que volta ao passo 4).
- Conferência antes do faturamento: diárias cobradas = soma das senhas. Diária sem senha volta glosada (ex.: 1917, falta prorrogação para quantidade de diárias cobradas; 3292, quantidade acima da autorizada).
- Censo diário. Toda manhã, a central lista os pacientes internados por operadora, com a senha, a data de início e as diárias autorizadas.
- Saldo de diárias. Para cada paciente, o sistema calcula quantas diárias restam na senha vigente e sinaliza quem termina o período em 24 a 48 horas.
- Pedido antecipado. Para os sinalizados, a central reúne relatório, evolução e exames e envia a guia de prorrogação ainda dentro do período autorizado.
- Acompanhamento da resposta. O protocolo e o prazo de resposta do contrato entram no controle; sem retorno, a central cobra a operadora antes do vencimento.
- Registro e conferência. A senha da prorrogação é registrada na conta, e a quantidade de diárias cobradas é conferida contra a soma das senhas antes do faturamento.
Em caso de negativa, o tratamento é o mesmo de qualquer negativa de autorização: exigir o motivo por escrito, avaliar com o médico assistente e pedir reanálise com documentação complementar. A senha que vence no meio do caminho tem tratamento próprio no guia Senha de autorização vencida.
Como a falta de prorrogação aparece no demonstrativo
Quando a conta chega com mais diárias do que as autorizadas, a operadora informa a glosa no demonstrativo de análise de conta, com um código da tabela 38 da TUSS. Entre os códigos vigentes conferidos na plataforma da ANS estão [4]:
| Código (tabela 38) | Mensagem | Situação típica na internação |
|---|---|---|
| 1917 | Falta prorrogação para quantidade de diárias cobradas | Diárias cobradas sem o pedido de prorrogação |
| 3292 | Quantidade solicitada de procedimento/item assistencial acima da autorizada | Diárias cobradas além da soma das senhas |
| 1414 | Data de validade da senha expirada | Senha usada depois do vencimento |
| 3103 | Solicitação de autorização fora do prazo acordado | Prorrogação pedida depois do prazo do contrato |
| 3217 | Cobrança/solicitação de procedimento/item assistencial sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente | Relatório que não sustenta o período adicional |
| 3232 | Duplicidade de conta devido a período já apresentado em outra parcial | Conta parcial com período sobreposto |
| 3248 | Internação já concluída, prorrogação não permitida | Prorrogação pedida depois da alta |
| 1903 | Permanência hospitalar incompatível com a evolução clínica | Período adicional que a auditoria considera desnecessário |
| 1904 | Permanência hospitalar incompatível com o procedimento autorizado | Permanência acima do esperado para o procedimento |
| 3188 | Cobrança de item assistencial em permanência hospitalar não autorizada | Materiais e medicamentos dos dias sem senha |
Note que a falta de senha numa diária pode contaminar também os itens daquele dia (3188). A lista completa está no guia Códigos de glosa TISS.
Diária glosada por falta de senha é difícil de reverter, porque o recurso precisa provar que a autorização existia ou que foi pedida a tempo. Por isso o protocolo do pedido e a resposta da operadora devem ficar anexados à conta. O caminho do recurso está no guia Recurso de glosa, e o acompanhamento por motivo, no guia Gestão de glosas.
O que vemos na operação
Na Accrua, o saldo de diárias autorizadas é acompanhado todos os dias, internação a internação. O Accrua OS cruza a senha da internação com as diárias já consumidas e com a regra de autorização de cada operadora, e avisa a central antes de as diárias liberadas acabarem, para que o pedido de prorrogação saia com antecedência e vinculado ao número da guia inicial.
No histórico do hospital, separamos as glosas de diária por motivo e medimos quanto delas vem de diárias sem prorrogação. Também comparamos os pedidos feitos antes e depois do fim das diárias autorizadas, porque o momento do pedido muda a documentação que sustenta a cobrança.
O relatório que justifica a prorrogação vem da equipe assistencial; nossos auditores, com formação em enfermagem, conferem se ele sustenta o período pedido. Quando a diária volta glosada, o rascunho do recurso sai com a evidência que a operadora pede para aquele código, e aceitar a glosa é sempre decisão de uma pessoa.
Por onde começar
- Monte o censo diário das internações por operadora, com senha, início e diárias autorizadas.
- Calcule o saldo de diárias de cada paciente e crie alerta para 24 a 48 horas antes do fim do período.
- Padronize o relatório de prorrogação com o corpo clínico: quadro atual, justificativa, diárias pedidas e previsão de alta.
- Mapeie, por contrato, o canal, a antecedência exigida e o prazo de resposta da operadora.
- Confira as diárias cobradas contra a soma das senhas antes de fechar a conta, e meça a glosa de diária por operadora.