Quais são os tipos de auditoria?
Os tipos de auditoria de contas médicas, pelo momento em que acontecem, são três: prospectiva, concorrente e retrospectiva. A prospectiva (ou prévia) analisa o pedido antes do atendimento. A concorrente (ou concomitante) acompanha o paciente enquanto está internado. A retrospectiva confere a conta depois da alta.
A classificação vem da prática das operadoras de planos de saúde e dos manuais de auditoria, não de uma lista em artigo de lei. A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 2.448/2025 registra as três na exposição de motivos: a preliminar ou prospectiva, ligada à elegibilidade e à cobertura; a operacional, concorrente ou concomitante; e a retrospectiva, que confere os custos gerados na assistência [1].
As três modalidades existem dos dois lados. A operadora audita para decidir o que autoriza e o que paga. O hospital audita para pedir certo, registrar certo e cobrar certo. O quadro geral, com as regras de cada conselho, está no guia Auditoria de contas médicas.
Há outra classificação, pela natureza: técnica (feita por médicos e enfermeiros) ou administrativa (documentos, códigos e preços). As duas se cruzam. Uma auditoria concorrente pode ser técnica, como a visita do médico auditor, ou administrativa, como o controle de diárias autorizadas.
As três modalidades lado a lado
A diferença prática entre as modalidades é o que ainda pode ser mudado quando a falha aparece.
| Prospectiva (prévia) | Concorrente (concomitante) | Retrospectiva | |
|---|---|---|---|
| Quando | Antes do procedimento ou da internação eletiva | Durante a internação | Depois da alta, com a conta fechada |
| O que a operadora verifica | Elegibilidade, cobertura, indicação, OPME solicitada | Necessidade de permanência, prorrogações, itens de alto custo | Conta contra prontuário, autorização e contrato |
| O que o hospital faz | Confere se o pedido está completo e justificado | Acompanha diárias, pede prorrogação, corrige registros no dia | Pré-auditoria da conta antes do envio |
| Glosa que evita | Item sem autorização, OPME diferente da autorizada, senha vencida | Diária sem prorrogação, dia sem evolução, UTI sem critério registrado | Duplicidade, código, preço, quantidade, documento faltante |
| O que não resolve | Mudanças durante a internação | Atendimentos curtos e ambulatoriais | Registro que não foi feito na hora |
| Principal limite | Só vê o que foi planejado | Exige equipe presente ou prontuário em tempo real | Corrige tarde e pode atrasar o envio |
As linhas de glosa da tabela descrevem a prática de mercado. A divisão entre glosa administrativa e técnica está no guia Tipos de glosa.
Auditoria prospectiva: antes do atendimento
A auditoria prospectiva é a análise do pedido antes do procedimento: elegibilidade do beneficiário, cobertura do plano, indicação clínica e materiais previstos. Do lado da operadora, ela se confunde com a autorização prévia. Do lado do hospital, é a conferência do pedido antes de enviá-lo.
O prazo de resposta da operadora é regulado. Pela Resolução Normativa (RN) 623/2024, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando a resposta não é imediata, a operadora tem até 5 dias úteis, ou 10 para alta complexidade e internação eletiva; a negativa deve ser por escrito e fundamentada [7]. O contrato entre hospital e operadora precisa identificar o que exige autorização e a rotina de resposta, pela RN 503/2022 [4].
Para o hospital, a prospectiva evita a glosa mais difícil de reverter: a de item que nunca teve autorização. Os pontos de conferência são o plano ativo, o código correto do procedimento, a justificativa clínica registrada, a órtese, prótese ou material especial (OPME) com a descrição exigida e a validade da senha. O fluxo completo está no guia Autorização prévia.
O limite é que a prospectiva só enxerga o que foi planejado. Uma cirurgia que muda de via de acesso, um material a mais ou uma internação que se estende precisam de outra modalidade.
O que mudou na auditoria concorrente com a Resolução CFM 2.448/2025?
A auditoria concorrente acompanha a internação enquanto ela acontece: necessidade de permanência, prorrogações, uso de itens de alto custo e qualidade dos registros. É feita por visita do auditor ao hospital ou por acesso ao prontuário em tempo real.
Até 2025, o CFM tratava a modalidade com reservas. O Parecer CFM nº 11/2024 concluiu que a auditoria concorrente é uma ferramenta de acreditação e gestão das operadoras, não uma modalidade de auditoria médica, e que a então vigente Resolução CFM nº 1.614/2001 só previa a prospectiva e a retrospectiva [2]. O parecer admitia o uso para fins administrativos, sem interferir no ato médico [2].
A Resolução CFM nº 2.448/2025, publicada em 4 de novembro de 2025, revogou a 1.614/2001 [1]. Ela garante ao médico auditor o direito de “realizar auditoria durante o período de internação do paciente” (art. 10, IV) [1]. Na exposição de motivos, a modalidade concorrente aparece ligada ao programa de acreditação de operadoras da ANS, com a ressalva de que ele não avalia a atividade-fim [1]. Seguem sem marcação de suspensão no texto oficial [1]:
- o direito de examinar o paciente com a concordância dele ou do representante legal (art. 10, III);
- a vedação de interferir na conduta do médico assistente quando ela segue diretrizes e a cobertura (art. 12, I);
- a vedação de fazer apreciações na presença do paciente (art. 12, II);
- o direito do médico assistente de ser avisado da necessidade de exame do seu paciente e de estar presente (art. 13, II).
Para o hospital, a concorrente é a modalidade que ainda permite corrigir. Uma evolução sem justificativa de permanência pode ser registrada no dia; uma prorrogação pode ser pedida antes de a diária vencer. Pelo padrão TISS, a prorrogação se vincula à solicitação de internação inicial [6]. Depois da alta, a mesma falha só pode ser complementada com data real ou vira glosa, como mostra o guia Auditoria de prontuário.
Na enfermagem, o anexo da Resolução Cofen nº 720/2023 trata do acesso à documentação na auditoria concorrente ou retrospectiva: ele ocorre nas dependências da instituição auditada, sem retirada de prontuários ou cópias [3]. A regra do CFM é a mesma para o médico auditor (art. 10, II) [1].
Auditoria retrospectiva: depois da alta, sobre a conta
A auditoria retrospectiva é a conferência da conta depois da alta: cada item cobrado contra o prontuário, a autorização, a tabela e as regras do contrato. É o resultado dessa análise que volta ao hospital no demonstrativo de análise de conta, com os itens glosados de cada guia [6].
O Parecer CFM nº 11/2024 registrou que a glosa pode ocorrer de forma retrospectiva, desde que justificada, com fundamentação técnica e depois de ouvidas as justificativas do médico assistente [2]. Pela Resolução CFM nº 2.448/2025, o auditor deve comunicar por escrito ao médico assistente as inconsistências encontradas (art. 11, II), e o assistente deve responder com presteza (art. 14) [1]. A RN 503/2022 exige que o contrato preveja a rotina de auditoria, as hipóteses de glosa e os prazos de contestação e resposta [4].
Do lado do hospital, a retrospectiva é a pré-auditoria: a revisão da conta antes do envio. Ela pega duplicidade, código errado, preço fora da tabela, quantidade incompatível e documento faltante. O que ela não resolve é o registro que não foi feito durante o atendimento.
O cuidado é com o tempo. Uma pré-auditoria lenta segura a conta, e cada dia parado soma ao prazo de recebimento. Nos hospitais Anahp, esse prazo foi de 77,35 dias em 2025 [5]; outros indicadores estão em Dados do setor. Por isso, a revisão retrospectiva funciona melhor com regras automáticas em todas as contas e revisão humana nas sinalizadas, como descreve o guia Pré-auditoria de contas.
Quando usar cada tipo de auditoria
Cada tipo de auditoria rende mais em um tipo de atendimento. A regra prática é auditar no momento em que a falha mais cara ainda pode ser evitada.
| Atendimento | Onde concentrar | Por quê |
|---|---|---|
| Cirurgia eletiva com OPME | Prospectiva | A glosa de OPME diferente da autorizada é difícil de reverter |
| Internação clínica longa ou UTI | Concorrente | Diárias e permanência dependem de evolução e prorrogação feitas no dia |
| Pronto-socorro que vira internação | Concorrente, nas primeiras 24 a 48 horas | Comunicação de internação e pedido de autorização correm em paralelo |
| Exames e atendimento ambulatorial | Retrospectiva com regras automáticas | Alto volume e baixo valor por conta |
| Oncologia e terapias de alto custo | Prospectiva e retrospectiva | Autorização por ciclo e conferência de dose e lote |
| Contas de alto valor de qualquer tipo | As três | O custo da auditoria é pequeno perto do valor em risco |
O prazo de 24 a 48 horas e a escolha por tipo de atendimento são referências de prática, não regra normativa. A comunicação de internação é obrigatória no meio eletrônico pelo padrão TISS [6].
As três modalidades não competem: a prospectiva reduz o que a concorrente precisa corrigir, e a concorrente reduz o que a retrospectiva encontra. Medir a glosa por motivo mostra onde está o furo. Se a glosa mais frequente é de autorização, o problema está antes; se é de diária ou justificativa, está durante; se é de código ou preço, está depois. O panorama está no guia Glosa hospitalar.
O que vemos na operação
Na Accrua, os três momentos de auditoria deste guia se combinam. Quando lemos o histórico de um hospital, classificamos cada glosa pelo momento em que poderia ter sido evitada: na autorização, durante a internação ou na conta. Essa leitura indica onde reforçar a conferência.
Na conta, o Accrua OS lê todas as contas de convênio antes do envio, e não uma amostra, cruzando prontuário, prescrição, itens, OPME e pacote com o contrato, a regra de autorização e o histórico de glosa da operadora. Como os agentes fazem o cruzamento, a auditoria retrospectiva não precisa virar fila entre a alta e o envio. Nas internações longas, o acompanhamento de diárias autorizadas e de registros cumpre o papel da auditoria concorrente.
Nossos auditores têm formação ou especialização em enfermagem e decidem o que muda o valor da conta, com a fonte de cada alerta à vista. Cada decisão fica em trilha auditável, e o que aparece na retrospectiva volta para a prospectiva da próxima internação.
Por onde começar
- Classifique as glosas dos últimos três meses pelo momento em que poderiam ter sido evitadas: antes, durante ou depois da internação.
- Escolha o tipo de atendimento que mais concentra valor glosado e aplique a modalidade indicada na tabela acima.
- Implante a auditoria concorrente nas internações acima de um número de dias definido pelo hospital, com revisão diária de diárias autorizadas e prorrogações.
- Crie uma rotina para as visitas da auditoria da operadora, que avise o médico assistente e guarde os pareceres escritos.
- Meça o tempo entre a alta e o envio e ajuste a pré-auditoria para que ela não atrase o faturamento.