O que é auditoria de contas médicas?
Auditoria de contas médicas é a análise das contas hospitalares e dos registros do atendimento para verificar se o que foi cobrado foi de fato realizado, está registrado no prontuário, tinha autorização e foi cobrado conforme o contrato com a operadora. Ela tem uma parte técnica, feita por médicos e enfermeiros, e uma parte administrativa, que confere documentos, códigos e preços.
A Resolução CFM nº 2.448/2025 define a auditoria médica como a análise técnica qualificada dos atos, processos e procedimentos médicos relacionados à assistência ao paciente. O art. 2º, que a trata como ato privativo do médico, está marcado como suspenso no texto oficial [1]. A Lei nº 12.842/2013 segue listando a auditoria médica entre as atividades privativas de médico (art. 5º, II) [7]. Na enfermagem, a auditoria é atividade privativa do enfermeiro [2].
A auditoria acontece dos dois lados
| Auditoria da operadora | Auditoria do hospital | |
|---|---|---|
| Objetivo | Decidir o que paga e o que glosa | Enviar contas corretas e evitar glosa |
| Quando | Antes da autorização, durante a internação e na análise da conta | Durante a internação e antes do envio da conta |
| Resultado | Autorização, negativa, glosa ou pagamento | Conta corrigida, item registrado, documento completo |
| Onde aparece | No demonstrativo de análise de conta, com o motivo de cada glosa | No índice de glosa e na aceitação da conta na primeira análise |
Para o hospital, a melhor resposta à auditoria da operadora é auditar antes dela. Cada erro encontrado internamente é uma glosa que não acontece, um recurso que não precisa ser feito e um prazo que não se estende. Veja o guia Glosa hospitalar.
Auditoria prospectiva, concorrente e retrospectiva
O mercado classifica a auditoria pelo momento em que acontece. As três modalidades são usadas tanto por operadoras quanto por hospitais. A Resolução CFM nº 2.448/2025 descreve as três na exposição de motivos e garante ao médico auditor o direito de auditar durante a internação (art. 10, IV), dispositivo sem marcação de suspensão [1]. Sob a norma anterior, o Parecer CFM nº 11/2024 não reconhecia a auditoria concorrente como auditoria médica [8].
| Tipo | Quando acontece | O que verifica | Do lado do hospital |
|---|---|---|---|
| Prospectiva (prévia) | Antes do procedimento ou da internação | Indicação, cobertura, autorização e materiais previstos | Conferir se o pedido de autorização está completo, com justificativa e OPME corretas |
| Concorrente | Durante a internação | Evolução, necessidade de permanência, prorrogações e registros | Acompanhar diárias autorizadas, pedir prorrogações e corrigir registros enquanto o paciente está internado |
| Retrospectiva | Depois da alta, na análise da conta | Correspondência entre conta, prontuário, autorização e contrato | Pré-auditoria da conta antes do envio |
A auditoria concorrente é especialmente útil em internações longas, porque corrige o problema enquanto ainda há tempo de pedir prorrogação ou completar o registro. O detalhe de cada uma está no guia Tipos de auditoria.
As regras da auditoria em 2026
Três normas definem quem pode auditar e com que limites: a Resolução CFM nº 2.448/2025, para a auditoria médica; a Resolução Cofen nº 720/2023, para a auditoria de enfermagem; e a RN ANS nº 503/2022, para o que o contrato entre hospital e operadora precisa prever.
Resolução CFM nº 2.448/2025: o que mudou na auditoria médica
Publicada no Diário Oficial em 4 de novembro de 2025, a resolução revogou a Resolução CFM nº 1.614/2001 e passou a definir direitos e deveres de médicos auditores, médicos assistentes e diretores técnicos [1]. O texto oficial do CFM, consultado em 17/10/2026, marca parte dos dispositivos como suspensos por decisão judicial; a tabela indica a situação de cada um [1]. Os pontos que mais afetam a relação entre hospital e operadora:
| Regra | O que significa na prática |
|---|---|
| É vedado ao médico auditor glosar procedimentos previamente autorizados ou pré-autorizados e comprovadamente realizados pelo médico assistente (art. 12, VI; marcado como suspenso) [1] | Enquanto durar a suspensão, a senha não basta: o registro completo da execução é o que sustenta o recurso |
| Divergências devem ser fundamentadas na história clínica do paciente, não apenas em exames complementares (art. 4º, parágrafo único; marcado como suspenso) [1] | Mesmo com a suspensão, a justificativa da glosa técnica que considera o quadro clínico registrado é a base do recurso |
| O médico auditor não pode fazer apreciações na presença do paciente nem direcionar pacientes a outros médicos (art. 12, II e III; sem marcação de suspensão) [1] | Limites à interferência na relação médico-paciente |
| O médico assistente tem direito de ser comunicado quando o auditor for avaliar clinicamente um paciente seu e pode acompanhar a avaliação (art. 13, II; sem marcação de suspensão) [1] | O hospital deve ter rotina para avisar o assistente das visitas de auditoria |
| Programas de acreditação de operadoras não são auditoria médica e não podem ser usados para esse fim (art. 6º; marcado como suspenso) [1] | Pela regra, não serviriam de base para glosas ou negativas; hoje ela não pode ser invocada |
| Ficam vedadas funções como “médico parecerista” ou “consultor especialista” em substituição ao médico auditor (art. 7º; marcado como suspenso) [1] | Pela regra, só o médico auditor faria a auditoria médica; hoje ela não pode ser invocada |
| Empresas de auditoria médica, seus diretores técnicos e auditores devem ter registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) da jurisdição (art. 8º; sem marcação de suspensão) [1] | Vale também para empresas contratadas pelo hospital |
| O diretor técnico deve zelar para que não haja glosa de procedimento autorizado e realizado (art. 15, XIV; marcado como suspenso) e para que a remuneração de auditores não seja vinculada a glosas (art. 15, XV; sem marcação de suspensão) [1] | A remuneração de auditores sem vínculo com glosa segue como responsabilidade institucional do diretor técnico |
Atenção: em 2026, Abramge, FenaSaúde, Unidas e Unimed do Brasil contestaram a resolução na Justiça Federal [6]. O texto oficial do CFM, consultado em 17/10/2026, marca dispositivos como suspensos, por decisão no processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400 [1]. São eles os arts. 2º, 4º, 5º, 6º, 7º e 9º, os incisos IV e VI do art. 12 e os incisos I, V, VII, X, XIV, XVI, XVIII e XIX do art. 15 [1].
Resolução Cofen nº 720/2023: a auditoria de enfermagem
Substituiu a Resolução Cofen nº 266/2001 e foi alterada pela Resolução Cofen nº 733/2023 [2]. Ela define que, na equipe de enfermagem, a auditoria é atividade privativa do enfermeiro, e recomenda que o responsável técnico por serviços de auditoria seja, preferencialmente, especialista [2]. Também exige registro no Conselho Regional de Enfermagem (Coren) das empresas de auditoria instituídas por enfermeiros e determina que o enfermeiro identifique seu número de registro nos pareceres [2]. Entre as atividades previstas estão a auditoria e a contra-auditoria, incluindo recursos de glosa [2].
RN ANS nº 503/2022: a auditoria no contrato
A rotina de auditoria administrativa e técnica precisa estar escrita no contrato entre hospital e operadora, com as hipóteses de glosa e os prazos de contestação, resposta e pagamento [3]. A norma também veda que o contrato impeça o hospital de acessar as rotinas de auditoria e as justificativas das glosas [3]. Veja o guia RN 503/2022: o que o contrato com a operadora precisa dizer.
Como o hospital audita as contas antes do envio
A pré-auditoria é a revisão da conta pelo próprio hospital antes de enviá-la à operadora. É a etapa mais barata para reduzir glosa: o erro é corrigido em minutos, sem recurso e sem esperar a resposta da operadora. Nos hospitais associados à Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), a glosa inicial foi de 15,93% dos valores a receber das operadoras em 2025 [4]. O Panorama do Ciclo de Receita 2026, da ZG Soluções, atribuiu 67,9% do valor glosado nas instituições analisadas a falhas evitáveis [5].
Amostragem ou todas as contas? Muitos hospitais auditam só as contas de maior valor ou uma amostra, porque a revisão manual de todas é inviável. O efeito é que erros pequenos e repetidos passam. A combinação mais eficiente costuma ser: regras automáticas aplicadas a todas as contas (duplicidade, código, preço, autorização, prazo) e revisão humana concentrada nas contas que as regras sinalizam e nas de maior valor. Veja o guia Pré-auditoria de contas.
O que conferir em cada conta
| Ponto de conferência | O que verificar | Quem confere |
|---|---|---|
| Elegibilidade e autorização | Plano ativo, senha válida para cada item, diárias dentro do autorizado, OPME igual à autorizada | Auditoria administrativa |
| Registro no prontuário | Todo item cobrado registrado, com data, quantidade e profissional responsável | Enfermeiro auditor |
| Justificativa clínica | Indicação registrada para procedimentos, permanência e itens de alto custo | Médico auditor |
| Codificação | Código TUSS correto para cada item | Faturamento |
| Preço | Valor conforme a tabela e as regras do contrato vigente | Faturamento |
| Duplicidade | O mesmo item cobrado mais de uma vez | Regra automática |
| Documentação | Guias TISS completas, relatórios e laudos exigidos pelo contrato | Faturamento |
| Prazo | Conta dentro do prazo de envio do contrato | Faturamento |
O prontuário sustenta a conta. Na auditoria da operadora, o que não está registrado não é pago. Por isso, a auditoria de enfermagem e a médica precisam devolver às equipes assistenciais os registros incompletos encontrados, com o motivo, para que o problema não se repita. Veja os guias Auditoria de prontuário e Documentação clínica para faturamento (CDI).
Visitas da auditoria da operadora. Com a Resolução CFM nº 2.448/2025, o médico assistente tem direito de ser avisado quando o auditor da operadora for avaliar clinicamente um paciente seu (art. 13, II, sem marcação de suspensão) [1]. Vale ter uma rotina que registre as visitas, avise o assistente e guarde os pareceres para usar em eventuais recursos. Para a conversa sobre glosas técnicas, veja o guia Como negociar com o auditor da operadora.
Indicadores da auditoria
| Indicador | Como calcular | O que mostra |
|---|---|---|
| Cobertura da pré-auditoria | Contas auditadas antes do envio ÷ contas enviadas | Quanto do faturamento passa por revisão |
| Valor corrigido na pré-auditoria | Valor ajustado (incluído, retirado ou corrigido) ÷ valor das contas auditadas | Tamanho do erro que seria glosado ou perdido |
| Glosa técnica | Valor glosado por motivo técnico ÷ valor apresentado | Qualidade do registro e da justificativa clínica |
| Aceitação na primeira análise | Valor aceito sem glosa ÷ valor apresentado | Efeito da auditoria interna sobre a conta |
| Tempo de auditoria | Dias entre a alta e a liberação da conta pela auditoria | Se a auditoria está atrasando o envio |
| Reversão em recursos técnicos | Valor recuperado ÷ valor recorrido por motivo técnico | Força da documentação clínica |
O tempo de auditoria merece atenção: uma auditoria que atrasa o envio troca glosa por prazo de recebimento. Nos hospitais Anahp, esse prazo foi de 77,35 dias em 2025 [4]. Veja todos os indicadores no guia Indicadores do ciclo de receita.
Tecnologia na auditoria
Revisar todas as contas manualmente costuma ser inviável em hospitais de maior volume. A tecnologia ajuda em três frentes:
- Regras automáticas por operadora, que conferem duplicidade, código, preço, autorização e prazo em todas as contas antes do envio.
- Priorização, que separa para revisão humana as contas com maior risco de glosa ou maior valor.
- Leitura do histórico de glosas, que transforma os motivos já glosados por cada operadora em novas regras de conferência.
A decisão técnica continua sendo do auditor: pela Lei nº 12.842/2013, a auditoria médica é atividade privativa de médico [7], e, na enfermagem, a auditoria é privativa do enfermeiro [2]. Veja o guia IA no faturamento hospitalar.
O que vemos na operação
Na Accrua, a auditoria que mais vale é a que acontece antes da operadora. O Accrua OS lê a conta inteira antes do envio, em todas as contas de convênio e não por amostra: prontuário, prescrição, itens, OPME e pacote, cruzados com o contrato, a tabela vigente, a regra de autorização e o histórico de glosa daquela operadora para aquele item.
O que tem regra definida, a máquina confere e aponta. O que muda o valor da conta, como retirar ou incluir um item, fica com o auditor, que recebe a divergência já reunida: a cláusula, a linha do prontuário, o histórico daquele motivo de glosa. Nossos auditores têm formação ou especialização em enfermagem, o que aproxima a leitura da conta da leitura clínica.
Cada ajuste fica registrado, com quem decidiu e com base em quê. É essa trilha que sustenta o recurso quando a operadora glosa mesmo assim, e é ela que mostra quais pontos de conferência precisam mudar na origem, no registro ou no cadastro, para o erro não voltar na conta seguinte.
Por onde começar
- Meça a cobertura atual: quantas contas passam por auditoria antes do envio e quanto tempo isso leva.
- Transforme o histórico de glosas em regras: cada motivo recorrente por operadora vira uma conferência automática.
- Implante a auditoria concorrente nas internações longas, com acompanhamento diário de diárias e prorrogações.
- Atualize as rotinas às novas normas: Resolução CFM nº 2.448/2025, Resolução Cofen nº 720/2023 e contratos conforme a RN 503/2022.
- Devolva os achados às equipes assistenciais e administrativas, com o motivo e o valor.