O que é negociar com o auditor da operadora?
É a discussão técnica, entre os auditores do hospital e da operadora, sobre itens glosados ou em vias de ser glosados, com base no prontuário, no contrato e nas normas. Ela pode acontecer antes do fechamento da conta (na auditoria concorrente, durante a internação) ou depois da glosa, como parte do recurso.
A negociação não substitui o recurso: o que se combina só vira dinheiro se for formalizado pelo canal do contrato e do padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS). O guia pilar Auditoria de contas médicas explica os tipos de auditoria e quem faz cada uma; o guia Glosa hospitalar mostra de onde vem a glosa.
Este guia trata da glosa técnica, a que discute a pertinência clínica de um procedimento, material, medicamento, diária ou tempo de internação. A glosa administrativa (carteira inválida, senha vencida, erro de código) costuma se resolver com correção e reenvio, sem reunião.
A margem para negociar está nos números
A diferença entre o que a operadora glosa de início e o que o hospital acaba aceitando é a área de trabalho da negociação. Nos hospitais associados à Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), a glosa inicial foi de 15,93% dos valores a receber das operadoras em 2025 [7]. O Balanço Observatório descreve esse indicador como valores glosados ainda em fase de negociação [7].
A glosa aceita, que é a perda definitiva, foi de 1,72% da receita bruta de convênios no mesmo ano [7]. Os denominadores são diferentes, e os números não devem ser subtraídos um do outro. Ainda assim, mostram que muito do que é glosado volta a ser discutido.
A Anahp registra também que, além da glosa aceita, hospitais aceitam descontos em acordos para receber faturas [7]. Esse valor não aparece no indicador de glosa. Uma negociação mal registrada pode, assim, esconder perda.
O que as normas garantem ao hospital na negociação?
A base da negociação é o contrato, e a RN 503/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diz o que ele precisa conter. O art. 14 exige que a rotina de auditoria administrativa e técnica esteja no contrato. O contrato deve trazer as hipóteses de glosa, o prazo de contestação, o prazo de resposta da operadora e o prazo de pagamento quando a glosa for revertida. O parágrafo único determina que o prazo de contestação seja igual ao de resposta [1].
O art. 5º veda à operadora impedir o acesso do prestador às rotinas de auditoria e às justificativas de glosa (inciso V) e impedir a contestação (inciso VI). Essas duas vedações valem quando o faturamento segue a versão vigente do padrão TISS (parágrafo único) [1]. A Lei 9.656/1998 (art. 17-A, incluído pela Lei 13.003/2014) já exige contrato escrito com prazos e procedimentos de faturamento e pagamento [8].
Do lado ético, valem as regras do auditor:
| Regra | O que diz | Situação em 17/10/2026 |
|---|---|---|
| CFM 2.448/2025, art. 10, I a IV | Auditor pode pedir esclarecimentos por escrito ao assistente, acessar a documentação no hospital sem retirar prontuário nem cópia, examinar o paciente com concordância e auditar durante a internação [2] | Sem marcação de suspensão |
| CFM 2.448/2025, art. 11, I e II | Auditor deve agir com imparcialidade e comunicar ao assistente, por escrito, as inconsistências que encontrar [2] | Sem marcação de suspensão |
| CFM 2.448/2025, arts. 13 e 14 | Assistente tem direito de ver reconhecida a indicação cientificamente fundamentada e de saber do exame do paciente; deve responder ao auditor com presteza [2] | Sem marcação de suspensão |
| CFM 2.448/2025, arts. 2º, 4º a 7º e 9º e partes dos arts. 12 e 15 | Auditoria como ato privativo do médico; deveres do diretor técnico da operadora, entre eles não glosar o autorizado e realizado | Marcados como suspensos no texto oficial, consultado em 17/10/2026 [2] |
| Código de Ética Médica, arts. 94, 96, 97 e 98 | Auditor não intervém nos atos do assistente nem comenta diante do paciente; não recebe por glosa; só altera conduta em urgência, por escrito; atua com isenção [3] | Em vigor |
| Cofen 720/2023 | Contra-auditoria e recurso de glosa são atividade privativa do enfermeiro na equipe de enfermagem; número do Coren nos pareceres [4] | Em vigor (alterada pela Cofen 733/2023) |
A interpretação num caso concreto cabe ao jurídico; na mesa, essas regras servem para pedir fundamentação por escrito. O guia Auditoria médica detalha os artigos suspensos e os que seguem sem marcação.
Como preparar a reunião com o auditor?
Quem chega com a conta triada, o motivo de cada glosa e a prova separada discute itens, não impressões. Uma sequência prática:
- Leia o demonstrativo. Identifique cada item glosado, o valor e o código de motivo da tabela 38 da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) [6]. O guia Demonstrativo de análise de conta e de pagamento mostra como ler o arquivo.
- Triagem interna. Classifique cada item em três grupos: glosa procedente (aceitar e corrigir a causa), glosa improcedente com prova, e glosa discutível (depende de interpretação clínica ou contratual). A reunião se concentra no terceiro grupo.
- Some os valores por grupo. Comece pela maior soma recuperável, não pela ordem da conta.
- Confira o prazo. O contrato define o prazo de contestação [1]. A reunião não suspende esse prazo, salvo se o contrato ou um acordo escrito disser o contrário. Veja o guia Prazo para recurso de glosa.
- Defina quem fala. Glosa de conduta médica é discutida por médico auditor; glosa de registro e de itens de enfermagem, por enfermeiro auditor. A Lei 12.842/2013 reserva a auditoria médica ao médico (art. 5º, II), e a Cofen 720/2023 reserva ao enfermeiro a auditoria na equipe de enfermagem [10][4].
- Peça a pauta por escrito. Envie antes a lista de contas e itens e peça ao auditor da operadora a justificativa de cada glosa, com base no art. 5º, V, da RN 503/2022 [1].
Argumento e documento para cada tipo de glosa técnica
Cada argumento precisa de um documento que o sustente. A tabela resume combinações usuais na prática de recurso:
| Motivo da glosa técnica | Argumento do hospital | Documento que prova |
|---|---|---|
| Procedimento ou material “não pertinente” ao diagnóstico | Indicação clínica fundamentada em diretriz ou protocolo, com registro no prontuário | Evolução médica, descrição cirúrgica, laudo de exame, diretriz citada (CFM 2.448/2025, art. 13, I) [2] |
| Procedimento autorizado e glosado depois | Houve autorização prévia e o procedimento foi realizado como autorizado | Guia com senha, comprovante da autorização, descrição do ato; cláusula do contrato sobre autorização |
| Quantidade de material ou medicamento acima do “esperado” | Uso registrado, dose a dose ou unidade a unidade | Prescrição, checagem de enfermagem, folha de sala, registro de dispensação |
| Diária de UTI ou dia de internação “sem justificativa” | Critério clínico de permanência documentado | Evolução diária médica e de enfermagem, escores de gravidade usados pelo hospital, pedido de prorrogação autorizado |
| OPME glosada ou trocada por outra | Escolha do assistente, com justificativa e autorização | Pedido com justificativa, autorização, etiquetas de rastreabilidade, nota fiscal |
| Item “incluso” em pacote ou taxa | O item não faz parte da composição acordada | Anexo do contrato com a composição do pacote ou da taxa; tabela vigente |
| Glosa sem motivo claro ou com código genérico | Direito de conhecer a justificativa | Pedido formal de justificativa (RN 503/2022, art. 5º, V) [1] |
Um cuidado: o argumento contratual vem antes do clínico quando o contrato já resolve a questão. Discutir pertinência de um item que o anexo do contrato manda pagar abre uma discussão desnecessária.
Na reunião, o que muda o resultado?
A conduta na reunião costuma pesar menos que a preparação, mas três práticas fazem diferença. Primeiro, discutir item a item, com o documento na tela, e registrar a decisão de cada um antes de passar ao próximo. Segundo, separar o que é técnico do que é comercial: desconto ou acordo de valor é decisão de quem tem alçada, não do auditor.
Terceiro, manter a conversa entre pares e por escrito. O Código de Ética Médica veda ao auditor fazer apreciações diante do examinado e intervir nos atos do assistente, e manda que as observações fiquem no relatório (art. 94) [3]. Quando o auditor questiona a conduta, o caminho é a pergunta por escrito ao médico assistente, que deve responder com presteza (CFM 2.448/2025, arts. 10, I, e 14) [2].
Como registrar o que foi combinado?
O acordo só existe se estiver escrito e assinado. Ao fim de cada reunião, a ata deve trazer:
- data, local ou canal, participantes com cargo e registro profissional (CRM ou Coren);
- contas discutidas, com número do lote, da guia e do protocolo;
- para cada item: valor glosado, decisão (revertido, mantido, revertido em parte, pendente), valor acordado e fundamento;
- pendências com responsável e prazo;
- a forma de pagamento do valor revertido (recurso de glosa, nova cobrança ou outro meio previsto no contrato) e o prazo combinado;
- assinatura dos auditores das duas partes.
Depois, o acordo volta ao fluxo TISS. O Componente Organizacional do padrão prevê para o recurso de glosa quatro mensagens: o recurso, o protocolo de recebimento, a solicitação de status e a resposta (item 51) [5]. O protocolo comprova que a operadora recebeu o recurso (item 55) [5]. Na resposta, a tabela 38 tem códigos como 3095 (recurso de glosa acatado); e o 2904 sinaliza mais de um recurso para a mesma guia [6]. Enviar o recurso com a ata anexada e conferir o código da resposta fecha o ciclo. O guia Recurso de glosa traz o passo a passo.
E quando não há acordo?
Sem acordo, o item fica registrado como mantido ou pendente na ata, e o hospital decide entre aceitar a glosa ou escalar. As saídas usuais são o recurso formal dentro do prazo e a discussão com a área comercial ou de relacionamento da operadora. Há ainda a câmara ou comissão técnica prevista no contrato, quando houver, e, por último, a via judicial avaliada pelo jurídico.
A Consulta Pública ANS 170/2026, que propõe consolidar as RNs 503 e 512, incluiu na minuta mecanismos de mediação e conciliação e o pagamento do valor incontroverso [11]. Até 17/10/2026, a norma final não havia sido publicada [11]. Até a publicação de nova norma, seguem a RN 503/2022 e o contrato.
Quando a operadora cria obstáculos à contestação ou nega acesso às justificativas, o caso pode ser levado à ANS pelo canal de denúncias da relação entre operadoras e prestadores [9].
O que vemos na operação
Na Accrua, a reunião com o auditor da operadora começa antes da pauta. Para cada item em discussão, o Accrua OS reúne o motivo da glosa, o trecho do prontuário, a cláusula do contrato, a tabela vigente e o histórico daquele motivo com aquela operadora. Quem negocia é um auditor da nossa equipe, com formação em enfermagem, que entra na reunião com a evidência organizada item a item.
O que se combina em reunião precisa voltar ao fluxo formal para virar pagamento. Por isso cada acordo é registrado com item, valor e base, e os agentes acompanham o recurso no padrão TISS, o protocolo e o crédito até a conciliação do demonstrativo.
Aceitar uma glosa ou ceder num item é sempre decisão de uma pessoa, e fica em trilha auditável, com autor, base e horário. O argumento que funcionou, e o que não funcionou, volta para a conferência das próximas contas daquela operadora.
Por onde começar
- Crie um modelo de ata com os campos da seção de registro e use-o em toda reunião, presencial ou remota.
- Releia a cláusula de auditoria de cada contrato e anote hipóteses de glosa, prazo de contestação, prazo de resposta e forma de pagamento da glosa revertida. Veja o guia Contrato entre hospital e operadora.
- Monte a triagem em três grupos (procedente, improcedente com prova, discutível) para cada demonstrativo antes de marcar reunião.
- Defina alçadas: até que valor o auditor do hospital pode fechar acordo e quando a decisão sobe para a gestão.
- Acompanhe o pós-reunião: confira se cada item revertido em ata foi pago e com qual código de resposta.