O que é auditoria médica?
Auditoria médica é a análise técnica, feita por médico, dos atos médicos de um atendimento: o que foi indicado, o que foi feito e se a cobrança tem respaldo clínico. O auditor da operadora analisa o que ela autoriza e paga; o do hospital revisa pedidos e contas.
A Lei nº 12.842/2013, a Lei do Ato Médico, lista “perícia e auditoria médicas” entre as atividades privativas de médico (art. 5º, II) [4]. A Resolução CFM nº 2.448/2025 fixa direitos e deveres do médico auditor, do médico assistente e do diretor técnico [1]. Segundo o CFM, eram 438 médicos registrados com área de atuação em auditoria médica quando a norma saiu [5].
O panorama está no guia Auditoria de contas médicas, e as modalidades, em Tipos de auditoria.
A Resolução CFM 2.448/2025 tem artigos marcados como suspensos
A Resolução CFM nº 2.448/2025 vigora desde 4 de novembro de 2025 (arts. 17 e 18) [1]. Em 2026, a norma foi contestada na Justiça Federal por quatro entidades de operadoras, segundo o CFM [6]. São elas a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) e a Unimed do Brasil.
O texto oficial do CFM avisa que há “dispositivos suspensos” por decisão no processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400 e marca cada um [1], assim como o Anexo I da Resolução CFM nº 2.147/2016, alterado pela 2.448 [2]. O CFM disse que seguirá atuando para restabelecer a íntegra da norma [6].
O texto do CFM não informa a natureza da decisão, a data nem o andamento do processo. Por isso, o guia descreve o que o texto oficial marca, sem antecipar o resultado.
O que está suspenso e o que segue sem marcação?
A tabela segue o texto oficial do CFM, consultado em 17/10/2026 [1] [2]. “Sem marcação” quer dizer que o dispositivo não traz o aviso de suspensão.
| Dispositivo | O que diz | Situação |
|---|---|---|
| Art. 2º | Auditoria médica como ato privativo do médico | Suspenso |
| Art. 3º | Análise com base em ciência e diretrizes, respeitando a autonomia do assistente | Sem marcação |
| Art. 4º e par. único | Exame presencial em divergência insuperável; vedada auditoria remota e análise só por exames complementares | Suspenso |
| Art. 5º e par. único | Auditoria válida só com contato direto e documentado entre auditor e assistente | Suspenso |
| Art. 6º e par. único | Acreditação de operadoras não é auditoria nem fundamenta glosa ou negativa | Suspenso |
| Art. 7º | Vedado “médico parecerista” ou consultor no lugar do auditor | Suspenso |
| Art. 8º | Empresas de auditoria, diretores técnicos e auditores registrados no Conselho Regional de Medicina (CRM) | Sem marcação |
| Art. 9º | Auditor identificado em todos os atos: nome, CRM e contato | Suspenso |
| Art. 10, I a IV | Direitos do auditor: pedir esclarecimentos por escrito ao assistente, sem intermediários; ver documentos in loco, sem retirar prontuário ou cópias; examinar o paciente com concordância; auditar durante a internação | Sem marcação |
| Art. 11, I a III | Deveres do auditor: imparcialidade; comunicar inconsistências por escrito ao assistente; levar indícios de infração ética ao diretor técnico da instituição | Sem marcação |
| Art. 12, I, II, III e V | Vedado ao auditor: alterar conduta que segue diretrizes e cobertura; comentar na frente do paciente; direcionar pacientes; revelar sigilo | Sem marcação |
| Art. 12, IV | Vedado transferir a competência do auditor a outros profissionais | Suspenso |
| Art. 12, VI | Vedado glosar procedimento previamente autorizado e comprovadamente realizado | Suspenso |
| Art. 13, I e II | Assistente define a conduta; é informado de exame do paciente e pode estar presente | Sem marcação |
| Art. 14 | Assistente responde com presteza ao auditor | Sem marcação |
| Art. 15: incisos I, V, VII, X, XIV, XVI, XVIII e XIX | Diretor técnico da operadora: contratos; glosa descrita ao assistente; tratativas só entre médicos; autonomia; não glosar o autorizado e realizado; sem formulário extra para exames; sem codificação própria nem associação unilateral de códigos | Suspensos |
| Art. 15: incisos XIII, XV e XVII | Diretor técnico da operadora: autonomia do auditor; remuneração de auditores sem vínculo com glosa; códigos da TUSS reconhecidos | Sem marcação |
| Art. 16 | Diretor técnico não impõe troca de terapia ou de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) já autorizadas | Sem marcação |
O art. 15 altera o § 4º do art. 2º do Anexo I da Resolução CFM nº 2.147/2016, que lista deveres do diretor técnico de operadoras, seguradoras, cooperativas e autogestões [2].
O art. 2º está marcado como suspenso, mas a Lei nº 12.842/2013 segue listando a auditoria médica entre as atividades privativas de médico [4]. E o mesmo § 4º da 2.147/2016 mantém sem marcação o inciso VI, “para que as auditorias de procedimentos médicos sejam realizadas exclusivamente por auditores médicos”, e o XII, que veda auditorias a distância [2]. Como isso se combina durante a ação cabe ao jurídico avaliar.
Direitos e deveres do auditor, do assistente e do diretor técnico
Sem marcação de suspensão, o auditor tem direitos (art. 10), deveres (art. 11) e vedações (art. 12, I, II, III e V); o assistente define a conduta e deve responder com presteza (arts. 13 e 14); e o diretor técnico da operadora não pode impor troca de terapia ou OPME autorizada (art. 16) [1]. O hospital precisa de um canal que leve a pergunta ao médico e devolva a resposta por escrito.
O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) tem um capítulo sobre auditoria e perícia, sem marcação de suspensão [3]. Ele veda ao médico auditor:
- assinar laudo auditorial sem ter feito o exame (art. 92) ou auditar o próprio paciente ou empresa em que atue (art. 93);
- intervir nos atos de outro médico ou fazer apreciação na presença do examinado (art. 94);
- receber remuneração ou gratificação vinculada à glosa (art. 96);
- autorizar, vetar ou modificar procedimentos instituídos, salvo urgência, comunicando por escrito ao assistente (art. 97);
- deixar de atuar com absoluta isenção (art. 98).
O descumprimento se leva ao CRM onde o auditor e a empresa estão registrados (art. 8º) [1].
O que vale para a glosa?
Para a glosa, a principal mudança da 2.448 está marcada como suspensa: a vedação de glosar procedimento previamente autorizado e comprovadamente realizado (art. 12, VI, e art. 15, XIV) [1] [2]. Enquanto isso durar, a autorização não basta: o hospital precisa provar a execução no prontuário, como mostram os guias Auditoria de prontuário e Documentação clínica para faturamento (CDI). Outras regras seguem sem marcação ou estão em outras normas:
| Regra | Onde está | Efeito prático para o hospital |
|---|---|---|
| Auditor sem remuneração vinculada à glosa | Código de Ética Médica, art. 96 [3]; 2.147/2016, § 4º, XV [2] | Indício pode ser levado ao CRM |
| Inconsistência comunicada por escrito ao assistente | 2.448, art. 11, II [1] | Pedir a divergência por escrito antes de aceitar glosa técnica |
| Auditor não altera conduta que segue diretrizes e cobertura | 2.448, art. 12, I [1]; CEM, art. 97 [3] | Base técnica do recurso quando a glosa contesta a indicação |
| Acesso às rotinas de auditoria e às justificativas de glosa; direito de contestar | RN 503/2022, art. 5º, V e VI [8] | Exigir o motivo de cada glosa e o canal de recurso |
| Rotina de auditoria, hipóteses de glosa e prazos no contrato | RN 503/2022, art. 14 [8] | Glosa fora do que o contrato prevê vira argumento de recurso |
| Divergência técnica sobre procedimento ou OPME | RN 424/2017 (junta médica) [9] | Levar a divergência à junta antes do procedimento |
Na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a minuta da Consulta Pública nº 170/2026 propôs vedar a glosa de procedimento autorizado e realizado, salvo divergência técnica; até 17/10/2026 a norma final não havia sido publicada [10]. Veja os guias Recurso de glosa e RN 503/2022.
Auditoria médica e auditoria de enfermagem não são a mesma coisa
A auditoria médica e a de enfermagem respondem a conselhos e normas diferentes [1] [4] [7].
| Ponto | Auditoria médica | Auditoria de enfermagem |
|---|---|---|
| Norma | Lei 12.842/2013, art. 5º, II; Resolução CFM 2.448/2025; Código de Ética Médica | Resolução Cofen 720/2023, alterada pela 733/2023; privativa do enfermeiro na equipe de enfermagem |
| Registro de empresas | No CRM (art. 8º) | No Conselho Regional de Enfermagem (Coren) |
| Identificação | Nome, CRM e contato (art. 9º, suspenso) | Número do Coren nos pareceres |
| Acesso a documentos | In loco, sem retirar prontuário ou cópias | Idem, nas dependências da instituição |
Na conta, as duas se completam: o médico auditor olha indicação, conduta e honorários; o enfermeiro auditor costuma conferir registros de enfermagem, materiais, medicamentos e diárias, inclusive em contra-auditoria e recurso de glosa [7]. O tema está no guia Auditoria de enfermagem.
O que vemos na operação
Na Accrua, a glosa técnica é tratada como uma divergência entre auditores e, por isso, pedimos o registro por escrito. Ao conciliar o demonstrativo, o Accrua OS separa as glosas técnicas das administrativas e marca as que chegaram sem a justificativa do auditor da operadora, que a RN 503/2022 garante ao hospital o direito de acessar.
Acompanhamos também, por operadora, as glosas de procedimento autorizado e realizado, com a data de cada uma, para ver como a nova resolução do CFM e a suspensão de parte dos seus artigos aparecem nas contas. A leitura é feita no histórico de cada hospital.
O parecer de auditoria médica é privativo de médico, e respeitamos essa fronteira. Nossos auditores, com formação em enfermagem, montam o dossiê com prontuário, prescrição e autorização, e o rascunho do recurso sai com a evidência que a operadora pede. Aceitar a glosa ou desistir do recurso é sempre decisão de uma pessoa.
Por onde começar
- Atualize as referências: troque a Resolução CFM nº 1.614/2001 pela 2.448/2025 em contratos, manuais e rotinas, com a marcação de suspensão.
- Registre cada visita e cada pergunta do auditor da operadora: quem, CRM, data, pedido e resposta do assistente.
- Crie o fluxo de resposta do assistente, com prazo interno e resposta por escrito.
- Reforce o registro de execução de procedimentos autorizados: autorização não substitui prova de realização.
- Acompanhe o processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400 e a norma final da Consulta Pública ANS nº 170/2026, com o jurídico.