O que é pré-auditoria de contas?
Pré-auditoria de contas é a conferência da conta hospitalar pelo próprio hospital, depois do fechamento e antes do envio à operadora. Ela verifica se cada item cobrado foi autorizado, registrado no prontuário, codificado e precificado conforme o contrato. É a auditoria retrospectiva feita do lado do hospital, como explica o guia Auditoria de contas médicas.
A diferença para a auditoria da operadora está no momento e no efeito. A operadora audita para decidir o que paga. O hospital audita para que a conta chegue certa. Um erro corrigido antes do envio não vira glosa, não exige recurso e não alonga o prazo de recebimento. A pré-auditoria se soma à auditoria prospectiva (antes do procedimento) e à concorrente (durante a internação), detalhadas no guia Tipos de auditoria.
Por que auditar 100% das contas, e não uma amostra?
Porque a amostra deixa passar o erro pequeno e repetido. Revisar só as contas de maior valor, ou uma fração sorteada, concentra o esforço onde cada conta pesa mais. Mas uma senha vencida, uma quantidade acima da autorizada ou um item em duplicidade aparece em contas de qualquer valor. Somados ao longo do mês, esses erros pesam.
O problema é que revisar manualmente todas as contas costuma ser inviável e atrasa o envio. A saída é separar o trabalho em duas camadas:
- Camada 1, regras automáticas em 100% das contas. O sistema confere o que é objetivo: elegibilidade, senha e validade, quantidades autorizadas, duplicidade, código TUSS, preço do contrato e prazo de envio.
- Camada 2, revisão humana por risco. Faturistas, enfermeiros auditores e médicos auditores olham só as contas que as regras sinalizaram, as de alto valor e as de tipos de atendimento com histórico de glosa técnica.
Assim, toda conta passa por conferência, mas só uma parte espera por uma pessoa.
Como funciona o fluxo de pré-auditoria
O fluxo começa no fechamento da conta e termina no demonstrativo da operadora, que realimenta as regras.
- Fechamento da conta. Depois da alta (ou do fim do período, na conta parcial), a conta reúne itens lançados, autorizações, registros do prontuário e regras do contrato.
- Regras automáticas em 100% das contas. Cada conta passa pelas conferências objetivas, por operadora e por tipo de atendimento.
- Triagem por risco. Conta sem alerta e abaixo do valor de corte segue direto para o envio. Conta com alerta, de alto valor ou de tipo sensível vai para a fila de revisão.
- Revisão humana. O alerta define quem revisa: preço e código com o faturamento; registro de enfermagem com o enfermeiro auditor; justificativa clínica com o médico auditor.
- Correção e envio. A conta é ajustada (item incluído, retirado ou corrigido) e segue no lote XML do padrão TISS, com protocolo de recebimento [5].
- Demonstrativo e novas regras. Cada glosa recebida tem um código da tabela 38. Motivo recorrente, por operadora, vira regra nova na etapa 2.
O ponto de equilíbrio está na etapa 3. Se o corte manda contas demais para a revisão humana, a fila cresce e a conta atrasa. Se manda de menos, o erro passa. Um modelo treinado no histórico de glosas pode ordenar essa fila por risco e valor; o guia IA para prevenção de glosas mostra como isso funciona na prática.
O que conferir em cada conta?
A tabela abaixo liga cada ponto de conferência à regra que pode ser automatizada, a quem decide quando há alerta e ao código de glosa que a falha costuma gerar. Os códigos são da tabela 38 da TUSS, detalhados no guia Códigos de glosa TISS [6].
| Ponto de conferência | Regra automática (camada 1) | Quem decide no alerta (camada 2) | Glosa que evita (tabela 38) |
|---|---|---|---|
| Autorização e validade | Todo item que exige senha tem senha; data do atendimento dentro da validade | Faturamento, com a central de autorizações | 1414 — validade da senha expirada |
| Quantidade autorizada | Quantidade cobrada ≤ quantidade autorizada (diárias, sessões, OPME) | Faturamento; enfermeiro auditor se faltar registro | 3292 — quantidade acima da autorizada |
| Duplicidade | Mesmo item, data e horário não aparecem duas vezes; período não repetido entre parciais | Faturamento | 3209 — item em duplicidade; 3232 — período já apresentado em outra parcial |
| Preço | Valor igual ao da tabela do contrato vigente na data do atendimento | Faturamento | 1705 — valor apresentado a maior |
| Registro no prontuário | Item cobrado tem checagem, prescrição ou evolução correspondente | Enfermeiro auditor | 3217 — sem justificativa ou justificativa insuficiente |
| Justificativa clínica | Item de alto custo ou permanência acima da prevista sinaliza revisão | Médico auditor | 3040 — glosa técnica |
| Código e documentação | Código TUSS ativo; guias e anexos completos, conforme o padrão vigente | Faturamento | Rejeição de lote ou glosa administrativa |
| Prazo de envio | Conta dentro do prazo contratual de apresentação | Coordenação de faturamento | Perda do prazo de cobrança |
O quadro é um ponto de partida. Cada operadora tem regras próprias de contrato, e a RN 503/2022 exige que o contrato descreva a rotina de auditoria e as hipóteses de glosa [4]. As regras do hospital devem refletir esse contrato.
Quem faz a revisão humana
A revisão humana segue as normas de cada profissão. Na enfermagem, a auditoria é atividade privativa do enfermeiro dentro da equipe de enfermagem, e o parecer traz o número do Coren [3]. A conferência de checagens, prescrições e anotações é, portanto, tarefa do enfermeiro auditor, não do faturista.
Na auditoria médica, vale a Resolução CFM nº 2.448/2025. O texto oficial marca como suspensos, por decisão no processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400, vários dispositivos, entre eles o art. 2º, que definia a auditoria médica como ato privativo do médico [2]. Seguem sem marcação de suspensão o art. 8º, que exige registro no CRM de empresas de auditoria médica, diretores técnicos e auditores, e o art. 15, XV, que atribui ao diretor técnico zelar para que a remuneração de auditores não seja vinculada a glosas [2].
Para a pré-auditoria, o efeito prático é direto. A análise da justificativa clínica fica com o médico auditor; a empresa contratada para auditar contas precisa de registro no CRM; e regras automáticas ou ferramentas de IA preparam a análise, mas não emitem o parecer. O guia IA no faturamento hospitalar detalha esse limite.
Como não travar o faturamento?
A pré-auditoria trava o faturamento quando vira uma fila única, manual e sem prazo. Nos hospitais associados à Anahp, o prazo médio de recebimento, da emissão da nota fiscal ao pagamento, foi de 77,35 dias em 2025 [1]. Esse indicador não inclui o tempo entre a alta e a emissão da conta, que é onde a pré-auditoria atua. Cada dia de conta parada na auditoria se soma a esse prazo.
Quatro práticas reduzem o risco:
- Regras rodando no lançamento, não só no fechamento. Duplicidade e quantidade podem ser conferidas enquanto o paciente está internado, como na auditoria concorrente.
- Fila com prazo. Cada conta sinalizada tem um prazo interno de revisão; conta vencida sobe para a coordenação.
- Corte de valor revisado com dados. O valor a partir do qual toda conta vai para revisão humana é ajustado conforme o resultado: se as contas revisadas quase não têm correção, o corte pode subir.
- Correção na origem. O achado volta para quem lançou ou registrou, com o motivo, para que o erro não se repita na próxima conta. O guia Auditoria de prontuário mostra como fazer essa devolução.
Indicadores de resultado da pré-auditoria
Os indicadores medem três coisas: quanto do faturamento passa pela conferência, qual o efeito na glosa e quanto tempo a conferência custa. Eles fazem sentido comparados ao próprio histórico do hospital, por operadora e por tipo de atendimento, e não contra uma meta genérica.
| Indicador | Como calcular | O que mostra |
|---|---|---|
| Cobertura das regras | Contas que passaram pelas regras automáticas ÷ contas enviadas | Se de fato 100% das contas são conferidas |
| Taxa de alerta | Contas sinalizadas ÷ contas conferidas | Se as regras estão calibradas (alerta demais congestiona a fila) |
| Taxa de correção | Contas revisadas com ajuste ÷ contas revisadas | Se a revisão humana está indo para as contas certas |
| Valor ajustado | Valor incluído, retirado ou corrigido ÷ valor das contas conferidas | Tamanho do erro que seria glosado ou deixado de cobrar |
| Glosa inicial por motivo | Valor glosado por código da tabela 38 ÷ valor apresentado, por operadora | Se as falhas que as regras cobrem estão caindo |
| Aceitação na primeira análise | Valor aceito sem glosa ÷ valor apresentado | Efeito conjunto da pré-auditoria |
| Tempo de pré-auditoria | Dias entre o fechamento da conta e a liberação para envio | Se a conferência está atrasando o faturamento |
| Glosa recorrente sem regra | Motivos que se repetem no demonstrativo sem regra correspondente | Onde criar a próxima regra |
Na comparação com o setor, use os denominadores certos. A glosa inicial da Anahp (15,93% em 2025) é calculada sobre os valores a receber das operadoras; a glosa aceita (1,72% em 2025) é calculada sobre a receita bruta de convênios [1]. Os dois não se dividem um pelo outro. O guia Índice de glosa explica cada fórmula, e o guia Prazo médio de recebimento hospitalar mostra como acompanhar o prazo.
O que vemos na operação
Na Accrua, a pré-auditoria lê todas as contas de convênio, não uma amostra, e é feita em duas camadas. Na primeira, o Accrua OS confere a conta inteira de forma automática: prontuário, prescrição, itens, OPME e pacote, cruzados com o contrato, a tabela vigente, a regra de autorização e o histórico de glosa daquela operadora para aquele item.
Na segunda, só as contas sinalizadas vão para um faturista ou auditor com formação ou especialização em enfermagem, que recebe cada alerta com a fonte. O que muda o valor da conta é decidido por essa pessoa. As contas sem alerta seguem para validação do XML e transmissão, e é isso que evita trocar glosa por prazo, o risco que este guia descreve.
Medimos a pré-auditoria pelo que ela segura e pelo que ela libera: alertas por conta, ajustes feitos e tempo entre fechamento e envio. Quando o mesmo alerta se repete, o ajuste vai para a origem, e o que se aprende em cada recurso volta para as regras da próxima conta.
Por onde começar
- Meça a cobertura atual: quantas contas passam por alguma conferência antes do envio e quantos dias isso leva.
- Liste os motivos de glosa dos últimos meses por operadora, a partir dos demonstrativos, e escolha os mais frequentes para virar as primeiras regras.
- Defina a triagem: o que manda uma conta para revisão humana (alerta, valor, tipo de atendimento) e quem revisa cada tipo de alerta.
- Crie prazo para a fila de revisão e acompanhe semanalmente o tempo de pré-auditoria.
- Revise as regras a cada ciclo de demonstrativos, criando regra nova para cada glosa recorrente sem cobertura.