O que é gestão de glosas?
Gestão de glosas é o conjunto de rotinas, responsáveis e indicadores com que o hospital trata cada glosa e impede que ela se repita. Começa no demonstrativo da operadora e termina com a causa corrigida na origem.
A glosa é a recusa total ou parcial, pela operadora de plano de saúde, do pagamento de itens ou de uma conta apresentada pelo hospital. O conceito, os tipos e o que a lei diz estão no guia pilar Glosa hospitalar. Aqui o foco é o processo: quem faz o quê, em que ordem e como medir.
O processo em seis etapas, do demonstrativo à origem
A gestão de glosas tem seis etapas encadeadas, e cada uma entrega o insumo da seguinte. O fluxo usa as mensagens do padrão de Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS), obrigatório pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na troca de dados entre hospital e operadora [1].
Ver as etapas em tabela
| Etapa | O que acontece |
|---|---|
| 1. Leitura e conciliação | Demonstrativo de análise de conta (TISS) conferido contra o enviado e o pago |
| 2. Triagem | Itens classificados por operadora, motivo (tabela 38), valor e prazo |
| 3. Análise | Administrativa: faturamento · Técnica: auditoria médica ou de enfermagem |
| 4. Recurso | Mensagem TISS de recurso, com protocolo |
| 5. Acompanhamento | Resposta, pagamento do valor revertido, baixa da glosa aceita |
| 6. Correção na origem | Motivo recorrente volta à área de origem (recepção, autorização, prontuário, faturamento), com dono e prazo |
- Leitura e conciliação. O demonstrativo de análise de conta lista as guias do lote e, nas analisadas, só os itens glosados, cada um com o código do motivo da tabela 38 da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) [1][7]. A equipe confere o demonstrativo contra o que enviou e contra o demonstrativo de pagamento.
- Triagem. Cada item é classificado por operadora, motivo, valor e prazo de recurso. A glosa procedente (erro do hospital) se corrige e não se contesta; as demais são priorizadas por valor e vencimento.
- Análise. A glosa administrativa (cadastro, autorização, código, valor, prazo) vai para o faturamento; a técnica (pertinência clínica), para a auditoria médica ou de enfermagem. A saída é a decisão de recorrer ou aceitar, com a prova reunida.
- Recurso. O hospital contesta item a item pelo padrão TISS, que prevê quatro mensagens (recurso, protocolo, solicitação de status e resposta); o protocolo comprova o recebimento [1]. Veja o guia Recurso de glosa. Quando a glosa técnica vai para reunião com o auditor da operadora, o acordo só vale se ficar registrado em ata assinada e voltar ao recurso no padrão TISS. O guia Como negociar com o auditor da operadora traz a técnica e um modelo de ata.
- Acompanhamento. Status consultado, resposta registrada e valor revertido conferido no pagamento. O que não foi revertido é baixado como glosa aceita, com decisão registrada.
- Correção na origem. Cada motivo recorrente vai para a área onde nasceu, com plano de ação, dono e prazo.
Quem faz o quê? A matriz de responsáveis
Cada etapa precisa de alguém que executa e de alguém que decide. A divisão entre glosa administrativa e técnica, uma convenção do mercado e não uma definição da ANS, orienta a distribuição dos papéis. O guia Tipos de glosa detalha cada tipo.
A matriz é ilustrativa, para adaptar ao hospital. R = executa; A = aprova ou decide; C = é consultado; I = é informado.
| Etapa | Faturamento | Auditoria médica | Auditoria de enfermagem | Recepção e autorização | Coordenação de receita | Jurídico e contratos |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Leitura e conciliação | R | A | ||||
| 2. Triagem | R | C | C | A | ||
| 3. Análise administrativa | R | C | A | C | ||
| 3. Análise técnica | I | R | R | A | ||
| 4. Recurso | R | R (técnica) | R (técnica) | A | C (glosa linear ou contratual) | |
| 5. Acompanhamento | R | I | I | A | C (recurso sem resposta) | |
| 6. Correção na origem | R (faturamento) | C | C | R (cadastro e senhas) | A | R (cláusulas) |
Dois cuidados tornam a matriz funcional. Primeiro, um dono por operadora, do demonstrativo ao pagamento, para nenhum recurso se perder entre equipes. Segundo, auditoria técnica com o profissional certo: a Resolução nº 720/2023 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) inclui recursos de glosa entre as atividades do enfermeiro auditor [8], e a auditoria médica segue as regras do Conselho Federal de Medicina (CFM), tratadas no guia Auditoria médica. Quando o motivo é prontuário incompleto, a correção depende da assistência, e um comitê de glosas costuma ser o fórum.
Prazos: o que a RN 503/2022 exige e como virar calendário
A RN 503/2022 não fixa prazos em dias: o art. 14 manda o contrato prever a rotina de auditoria, as hipóteses de glosa e os prazos de contestação, de resposta e de pagamento após a reversão, com prazo para contestar igual ao da operadora para responder [2].
Também veda impedir o acesso às justificativas das glosas ou a contestação (art. 5º, V e VI), se o faturamento seguir o TISS vigente [2]. Detalhes no guia Prazo para recurso de glosa.
O prazo do contrato vira calendário interno. Exemplo ilustrativo, para um contrato hipotético com 30 dias para recurso:
| Marco interno | Dia, a partir do demonstrativo |
|---|---|
| Leitura e conciliação | Até o dia 3 |
| Triagem, com prazo de cada item | Até o dia 5 |
| Análise e prova | Até o dia 20 |
| Recurso enviado, com protocolo | Até o dia 25 |
| Cobrança da resposta | Fim do prazo de resposta (igual ao de contestação) |
Perder o prazo tem código próprio na tabela 38 da TUSS: 2909, “prazo para solicitação de recurso de glosa prescrito” [7]. A ANS discute uma nova norma de contratos (Consulta Pública 170/2026, encerrada em 03/07/2026); até 17/10/2026 a resolução final não havia sido publicada [9].
Quais indicadores acompanhar e o que cada fonte mede?
Os indicadores medem quanto é glosado, quanto se recupera e quanto tempo o dinheiro fica parado. A comparação só vale com o mesmo numerador e denominador da fonte. Os números de hospitais são da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp).
| Indicador (fonte da definição) | Fórmula | Referência |
|---|---|---|
| Glosa inicial gerencial (Anahp [4]) | Valores glosados ainda em negociação ÷ valores a receber das operadoras | 15,89% (2024) e 15,93% (2025) [3][4] |
| Glosa aceita (Anahp [3]) | Glosa aceita como perda ÷ receita bruta de convênios | 1,72% (2025); 1,61% no 1º tri 2026, contra 1,66% no 1º tri 2025 [3][10] |
| Glosa inicial e final (ANS [5]) | Primeiros (ou últimos) valores de glosa nas guias fechadas ÷ valor informado nelas × 100 | Por operadora |
| Tempo médio de pagamento (ANS [5]) | Média de dias entre o protocolo de cobrança e o último pagamento de cada guia fechada | Por operadora |
| Guias sem retorno após 30 dias (ANS [5]) | Guias sem valor pago nem glosado 30 dias após o protocolo ÷ guias enviadas × 100 | Por operadora |
| Proporção de glosas (ANS, PQO 4.4, ano-base 2024 [6]) | 0,75 × (valor glosado ÷ valor informado) + 0,25 × (prestadores com glosa ÷ prestadores com troca TISS) | Nota máxima no percentil 15 ou abaixo do segmento |
| Taxa de reversão (interno) | Valor recuperado ÷ valor recorrido, só com prazo de recurso encerrado | Meta pelo histórico |
| Recurso fora do prazo (interno) | Glosa com prazo vencido sem recurso ÷ glosa inicial | Deve tender a zero |
| Reincidência por motivo (interno) | Glosa do mesmo código da tabela 38 no mês ÷ média dos 3 meses anteriores | Mede o efeito da etapa 6 |
Na ANS, guia fechada é aquela em que pago mais glosado é igual ou maior que o informado. A ANS não recebe o motivo das glosas, então o painel não separa administrativa de técnica [5].
Não divida os números da Anahp: as bases diferem, e em 2022 a glosa aceita usava a receita líquida total [3]. A perda real supera a glosa aceita, porque os hospitais também aceitam descontos em acordos [3]. Fórmulas e metas estão no guia Índice de glosa; os momentos da glosa, em Glosa inicial, final e aceita; os números do setor, em Dados do setor.
A correção na origem fecha o ciclo
Sem a etapa 6, o hospital recorre todo mês da mesma falha. A regra é ligar cada código da tabela 38 à área onde o erro nasce, com dono e meta.
| Código da tabela 38 da TUSS [7] | Área de origem e dono | Ação na origem |
|---|---|---|
| 1001 — Número da carteira inválido | Recepção | Conferir carteira e elegibilidade no agendamento e na admissão |
| 1414 — Validade da senha expirada | Central de autorizações | Alerta de vencimento e pedido de prorrogação antes do prazo |
| 3292 — Quantidade acima da autorizada | Autorização e enfermagem | Conferir a quantidade autorizada antes do uso |
| 3217 — Sem justificativa ou justificativa insuficiente | Corpo clínico e enfermagem | Registrar a justificativa clínica no atendimento |
| 3209 — Procedimento ou item em duplicidade | Faturamento | Regra de crítica no sistema antes do envio |
| 3214 — Cobrança fora do prazo do contrato | Faturamento | Controle do prazo de envio por operadora |
Veja Motivos de glosa e Códigos de glosa TISS. Motivo contratual, como glosa linear, se corrige na negociação (RN 503/2022: o que o contrato com a operadora precisa dizer).
O que vemos na operação
Na Accrua, a gestão de glosas começa no demonstrativo e termina na origem, como descreve este guia. Os agentes conciliam cada demonstrativo com a conta enviada, classificam a glosa pelo código da tabela 38 e organizam a fila pelo prazo de contestação previsto no contrato, para que nenhum recurso fique para trás por vencimento.
Na matriz de responsáveis, a divisão está escrita no contrato com o hospital. Os agentes rascunham o recurso com a evidência que a operadora pede e acompanham status e prazo de resposta. Aceitar a glosa ou desistir do recurso é decisão de um faturista ou auditor, que recebe tudo consolidado com a fonte: cláusula, tabela, regra da operadora e trecho do prontuário. Cada ação, de agente ou de pessoa, fica em trilha auditável.
O fechamento do ciclo é a correção na origem. Quando um mesmo código se repete, a regra que o explica passa a ser conferida antes do envio, no cruzamento da conta com o contrato e o histórico daquela operadora. O que se aprende num recurso volta para a próxima conta.
Por onde começar
- Mapeie o fluxo atual nas seis etapas e marque onde falta responsável.
- Monte a matriz de responsáveis, com um dono por operadora.
- Transforme o prazo de cada contrato em calendário interno, com folga antes do vencimento do recurso.
- Escolha cinco indicadores com fórmula escrita: glosa inicial, glosa final, taxa de reversão, recurso fora do prazo e reincidência por motivo.
- Leve os três motivos mais caros do mês para a área de origem, com plano de ação e prazo.