¿Qué es la preauditoría de cuentas?
La preauditoría de cuentas es la revisión de la cuenta hospitalaria por el propio hospital, después del cierre y antes del envío a la aseguradora. Verifica si cada concepto cobrado fue autorizado, registrado en el expediente clínico, codificado y valorizado según el convenio. Es la auditoría retrospectiva del lado del hospital, como explica la guía Auditoría de cuentas médicas.
En la salud privada brasileña (saúde suplementar), regulada por la agencia nacional ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), la aseguradora audita para decidir qué paga. El hospital audita para que la cuenta llegue bien. Un error corregido antes del envío no se convierte en glosa, no requiere apelación y no alarga el plazo de cobro. La preauditoría se suma a la auditoría prospectiva (antes del procedimiento) y a la concurrente (durante la hospitalización), detalladas en la guía Tipos de auditoría.
¿Por qué auditar el 100% de las cuentas y no una muestra?
Porque la muestra deja pasar el error pequeño y repetido. Revisar solo las cuentas de mayor valor, o una fracción al azar, concentra el esfuerzo donde cada cuenta pesa más. Pero una autorización vencida, una cantidad mayor a la autorizada o un concepto duplicado aparecen en cuentas de cualquier monto. Sumados en el mes, pesan.
El problema es que revisar a mano todas las cuentas suele ser inviable y retrasa el envío. La salida es dividir el trabajo en dos capas:
- Capa 1, reglas automáticas en el 100% de las cuentas. El sistema revisa lo objetivo: vigencia de la póliza, número y validez de la autorización, cantidades autorizadas, duplicidad, código TUSS (la terminología oficial de cobro en Brasil), precio del convenio y plazo de envío.
- Capa 2, revisión humana por riesgo. Facturistas, enfermeros auditores y médicos auditores revisan solo las cuentas marcadas por las reglas, las de alto valor y los tipos de atención con historial de glosa técnica.
Así, toda cuenta pasa por revisión, pero solo una parte espera a una persona.
Cómo funciona el flujo de preauditoría
El flujo empieza en el cierre de la cuenta y termina en el demostrativo de la aseguradora, que alimenta de nuevo las reglas.
- Cierre de la cuenta. Después del alta (o al final del periodo, en la cuenta parcial), la cuenta reúne cargos, autorizaciones, registros del expediente y reglas del convenio.
- Reglas automáticas en el 100% de las cuentas. Cada cuenta pasa por las revisiones objetivas, por aseguradora y por tipo de atención.
- Triaje por riesgo. La cuenta sin alerta y por debajo del valor de corte pasa directo al envío. La cuenta con alerta, de alto valor o de tipo sensible va a la fila de revisión.
- Revisión humana. La alerta define quién revisa: precio y código, facturación; registros de enfermería, el enfermero auditor; justificación clínica, el médico auditor.
- Corrección y envío. La cuenta se ajusta (concepto incluido, retirado o corregido) y se envía en el lote XML del estándar TISS (el estándar obligatorio de intercambio electrónico en Brasil), que devuelve un protocolo de recepción [5].
- Demostrativo y reglas nuevas. Cada glosa recibida trae un código de la tabla 38. El motivo recurrente, por aseguradora, se vuelve regla nueva en la etapa 2.
El punto de equilibrio está en la etapa 3. Si el corte manda demasiadas cuentas a revisión humana, la fila crece y la cuenta se atrasa. Si manda muy pocas, el error pasa. Un modelo entrenado con el historial de glosas puede ordenar esa fila por riesgo y valor; la guía IA para la prevención de glosas muestra cómo funciona en la práctica.
¿Qué revisar en cada cuenta?
La tabla relaciona cada punto de revisión con la regla que se puede automatizar, con quién decide cuando hay alerta y con el código de glosa que la falla suele generar. Los códigos son de la tabla 38 de la TUSS, detallados en la guía Códigos de glosa TISS [6].
| Punto de revisión | Regla automática (capa 1) | Quién decide en la alerta (capa 2) | Glosa que evita (tabla 38) |
|---|---|---|---|
| Autorización y validez | Todo concepto que exige autorización la tiene; fecha de atención dentro de la validez | Facturación, con la central de autorizaciones | 1414 — validez de la autorización vencida |
| Cantidad autorizada | Cantidad cobrada ≤ cantidad autorizada (días, sesiones, OPME) | Facturación; enfermero auditor si falta registro | 3292 — cantidad mayor a la autorizada |
| Duplicidad | El mismo concepto, fecha y hora no aparecen dos veces; ningún periodo repetido entre parciales | Facturación | 3209 — concepto duplicado; 3232 — periodo ya presentado en otra parcial |
| Precio | Monto igual al de la tabla del convenio vigente en la fecha de atención | Facturación | 1705 — monto presentado mayor |
| Registro en el expediente | El concepto cobrado tiene administración, indicación o nota de evolución correspondiente | Enfermero auditor | 3217 — sin justificación o justificación insuficiente |
| Justificación clínica | Concepto de alto costo o estancia mayor a la prevista activa revisión | Médico auditor | 3040 — glosa técnica (especificar) |
| Código y documentos | Código TUSS activo; guías y anexos completos en la versión vigente | Facturación | Rechazo del lote o glosa administrativa |
| Plazo de envío | Cuenta dentro del plazo de presentación del convenio | Coordinación de facturación | Pérdida del plazo de cobro |
La tabla es un punto de partida. Cada aseguradora tiene reglas propias de convenio, y la Resolução Normativa (RN) 503/2022 de la ANS exige que el contrato describa la rutina de auditoría y los supuestos de glosa [4]. Las reglas del hospital deben reflejar ese contrato.
Quién hace la revisión humana
La revisión humana sigue las normas de cada profesión. En enfermería, la auditoría es exclusiva del enfermero dentro del equipo de enfermería, y el dictamen lleva su número de Coren (consejo regional de enfermería), según la Resolução Cofen 720/2023 [3]. Revisar administraciones, indicaciones y notas de enfermería es tarea del enfermero auditor, no del facturista.
En la auditoría médica rige la Resolução CFM 2.448/2025 (Consejo Federal de Medicina). El texto oficial marca como suspendidos, por decisión en el proceso n.º 1017752-74.2026.4.01.3400, varios dispositivos, entre ellos el art. 2.º, que definía la auditoría médica como acto exclusivo del médico [2]. Siguen sin marca de suspensión el art. 8.º, que exige registro en el CRM de las empresas de auditoría médica, sus directores técnicos y auditores, y el art. 15, XV, que encarga al director técnico vigilar que la remuneración de los auditores no esté ligada a glosas [2].
Para la preauditoría, el efecto práctico es directo. La justificación clínica la revisa el médico auditor; la empresa contratada para auditar cuentas necesita registro en el CRM; y las reglas automáticas o la IA preparan el análisis, pero no emiten el dictamen. La guía IA en la facturación hospitalaria detalla ese límite.
¿Cómo no frenar la facturación?
La preauditoría frena la facturación cuando se vuelve una fila única, manual y sin plazo. En los hospitales Anahp, el plazo promedio de cobro, de la emisión de la factura al pago, fue de 77.35 días en 2025 [1]. Ese indicador no incluye el tiempo entre el alta y la emisión de la cuenta, que es donde actúa la preauditoría. Cada día de cuenta detenida en auditoría se suma a ese plazo.
Cuatro prácticas reducen el riesgo:
- Reglas desde el registro del cargo, no solo en el cierre. Duplicidad y cantidades pueden revisarse con el paciente aún hospitalizado, como en la auditoría concurrente.
- Fila con plazo. Cada cuenta marcada tiene un plazo interno de revisión; la cuenta vencida sube a la coordinación.
- Valor de corte ajustado con datos. El monto a partir del cual toda cuenta va a revisión humana se ajusta según el resultado: si las cuentas revisadas casi no tienen corrección, el corte puede subir.
- Corrección en el origen. El hallazgo vuelve a quien registró el cargo o la nota, con el motivo, para que el error no se repita. La guía Auditoría del expediente clínico muestra cómo hacerlo.
Indicadores de resultado de la preauditoría
Los indicadores miden tres cosas: cuánto de la facturación pasa por revisión, cuál es el efecto en la glosa y cuánto tiempo cuesta la revisión. Tienen sentido comparados con el historial del propio hospital, por aseguradora y por tipo de atención, no contra una meta genérica.
| Indicador | Cómo calcularlo | Qué muestra |
|---|---|---|
| Cobertura de las reglas | Cuentas que pasaron por las reglas automáticas ÷ cuentas enviadas | Si de verdad se revisa el 100% de las cuentas |
| Tasa de alerta | Cuentas marcadas ÷ cuentas revisadas | Si las reglas están calibradas (demasiadas alertas saturan la fila) |
| Tasa de corrección | Cuentas revisadas con ajuste ÷ cuentas revisadas por personas | Si la revisión humana va a las cuentas correctas |
| Valor ajustado | Monto incluido, retirado o corregido ÷ valor de las cuentas revisadas | Tamaño del error que se glosaría o dejaría de cobrarse |
| Glosa inicial por motivo | Monto glosado por código de la tabla 38 ÷ monto presentado, por aseguradora | Si bajan las fallas que cubren las reglas |
| Aceptación en el primer análisis | Monto aceptado sin glosa ÷ monto presentado | Efecto conjunto de la preauditoría |
| Tiempo de preauditoría | Días entre el cierre de la cuenta y su liberación para envío | Si la revisión retrasa la facturación |
| Glosa recurrente sin regla | Motivos que se repiten en el demostrativo sin regla correspondiente | Dónde crear la siguiente regla |
Al comparar con el sector, use los denominadores correctos. La glosa inicial de la Anahp (15.93% en 2025) se calcula sobre los montos por cobrar a las aseguradoras; la glosa aceptada (1.72% en 2025) se calcula sobre el ingreso bruto de convenios [1]. No se dividen una entre otra. La guía Índice de glosa explica cada fórmula, y Plazo promedio de cobro hospitalario muestra cómo seguir el plazo.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, la preauditoría lee todas las cuentas de aseguradoras, no una muestra, y trabaja en dos capas. En la primera, Accrua OS revisa la cuenta completa de forma automática: expediente clínico, prescripción, conceptos, OPME y paquete, cruzados con el contrato, la tabla vigente, la regla de autorización y el historial de glosas de esa aseguradora para ese concepto.
En la segunda, solo las cuentas con alerta van a un facturista o auditor con formación o especialización en enfermería, que recibe cada alerta con su fuente. Lo que cambia el valor de la cuenta lo decide esa persona. Las cuentas sin alerta siguen a la validación del XML y al envío, y así se evita cambiar glosa por plazo, el riesgo que describe esta guía.
Medimos la preauditoría por lo que detiene y por lo que libera: alertas por cuenta, ajustes realizados y tiempo entre el cierre y el envío. Cuando la misma alerta se repite, el ajuste va al origen, y lo que se aprende en cada apelación vuelve a las reglas de la siguiente cuenta.
Por dónde empezar
- Mida la cobertura actual: cuántas cuentas pasan por alguna revisión antes del envío y cuántos días toma.
- Liste los motivos de glosa de los últimos meses por aseguradora, a partir de los demostrativos, y convierta los más frecuentes en las primeras reglas.
- Defina el triaje: qué manda una cuenta a revisión humana (alerta, valor, tipo de atención) y quién revisa cada tipo de alerta.
- Ponga plazo a la fila de revisión y siga cada semana el tiempo de preauditoría.
- Revise las reglas en cada ciclo de demostrativos, con una regla nueva para cada glosa recurrente sin cobertura.