¿Qué es la auditoría del expediente clínico?
La auditoría del expediente clínico compara el registro de la atención con lo que se cobró en la cuenta. Cada día de estancia, procedimiento, medicamento, material, órtesis, prótesis o material especial (OPME, por sus siglas en portugués) y estudio debe tener, en el expediente, la prueba de que se indicó, se realizó y quién lo hizo. El hospital la hace antes de enviar la cuenta; la aseguradora (operadora), al analizarla.
En el hospital, es la parte clínica de la preauditoría: enfermeros y médicos auditores agregan, retiran o corrigen conceptos antes que la aseguradora. En la aseguradora, es la base de la glosa técnica. El panorama completo, con los tipos de auditoría y las reglas de cada consejo, está en la guía Auditoría de cuentas médicas.
Lo que no está registrado no se paga; lo que está registrado a medias se vuelve discusión. Por eso la auditoría del expediente solo reduce la glosa cuando devuelve las fallas a quien hace el registro.
Lo que la norma exige en todo expediente clínico
Tres conjuntos de normas fijan el contenido mínimo del expediente clínico en Brasil, diga lo que diga el contrato con la aseguradora. Cumplen una función parecida a la de la NOM-004-SSA3-2012 en México, con reglas propias.
Resolución CFM 1.638/2002. Define el expediente como un documento único, de carácter legal, confidencial y científico, sobre la salud del paciente y la atención prestada [1]. Responden por él el médico tratante, los demás profesionales de la atención y la jerarquía médica hasta el director técnico (art. 2) [1]. El art. 5 lista lo que debe constar, en papel o en formato electrónico [1]:
- identificación completa del paciente;
- historia clínica, exploración física, estudios solicitados y resultados, diagnósticos presuntivos, diagnóstico definitivo y tratamiento;
- notas de evolución diarias con fecha y hora, todos los procedimientos realizados y la identificación de quien los realizó, con firma electrónica cuando el registro es digital;
- en papel, letra legible, firma y número del CRM;
- en urgencias donde no se pueda obtener la historia clínica, un informe médico completo de los procedimientos.
La misma resolución hace obligatoria una Comisión de Revisión de Expedientes en todo establecimiento que preste atención médica, coordinada por un médico (arts. 3 y 4) [1].
Código de Ética Médica (Resolución CFM 2.217/2018). El art. 87 prohíbe no elaborar un expediente legible y exige llenarlo en cada valoración, en orden cronológico, con fecha, hora, firma y número del CRM [2]. El art. 80 prohíbe expedir un documento médico que no corresponda a la verdad [2], lo que limita lo que se puede “completar” después.
Resoluciones Cofen 736/2024 y 754/2024. El proceso de enfermería tiene cinco etapas: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación de enfermería (art. 4) [3]. Al enfermero le corresponde registrar todas las etapas en el expediente; al resto del equipo, las notas de enfermería, la verificación de lo indicado y los demás registros propios del área (art. 8) [3]. La Resolución Cofen 754/2024 reafirma el deber de registro y, en el art. 2, admite el expediente totalmente digital con firma mediante certificado ICP-Brasil (la infraestructura de clave pública de Brasil). Sin firma electrónica calificada, el registro se imprime y se firma con nombre y número de Coren; el sistema con nivel de garantía de seguridad 2 (NGS2) elimina la impresión y la firma autógrafa. La misma resolución revocó la Resolución Cofen 429/2012 [4].
En el formato digital, la Ley 13.787/2018 da al expediente digitalizado conforme a la ley el mismo valor probatorio que el original. También fija un plazo mínimo de conservación de 20 años a partir del último registro [5]. La Resolución CFM 1.821/2007 solo permite eliminar el papel con sistemas que cumplan el NGS2 [6]. Un registro sin firma válida debilita la prueba en la apelación. El camino del registro hasta la cuenta está en la guía Integración entre expediente clínico y facturación.
¿Qué revisa la aseguradora en cada tipo de concepto?
La aseguradora revisa si cada concepto cobrado tiene indicación, registro de su realización y una cantidad congruente en el expediente. El documento exacto depende del contrato, pero el patrón de revisión se repite por tipo de concepto. La tabla resume la práctica del mercado; los códigos son de la tabla 38 de la TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), que reúne los motivos de glosa [9].
| Concepto de la cuenta | Registro que sustenta el cobro | Quién lo registra | Falla típica | Mensaje que suele aparecer [9] |
|---|---|---|---|---|
| Días de estancia (piso, habitación privada, terapia intensiva) | Nota de evolución e indicaciones médicas de cada día; justificación de la estancia; autorización o prórroga | Médico tratante | Día sin nota de evolución; terapia intensiva sin criterio registrado | 3217 (sin justificación o justificación insuficiente) |
| Procedimiento quirúrgico y honorarios | Nota quirúrgica con fecha, hora, técnica, equipo y vía de acceso; registro anestésico | Cirujano y anestesiólogo | Equipo o vía de acceso sin describir; procedimiento cobrado y no descrito | 3040 (glosa técnica, a especificar) |
| Medicamentos | Indicación con dosis, vía y frecuencia; verificación de cada administración por enfermería | Médico y equipo de enfermería | Dosis indicada y no verificada; verificación sin hora | 3191 (cantidad incorrecta) |
| Materiales | Nota de enfermería del procedimiento que usó el material; registro de consumo en quirófano | Equipo de enfermería | Material en la cuenta sin procedimiento que lo justifique | 3190 (cantidad incompatible con el procedimiento) |
| OPME | Indicación, nota quirúrgica con el implante, etiqueta de trazabilidad, factura y autorización | Cirujano, enfermería de quirófano, abastecimiento | Implante usado distinto del autorizado; falta la etiqueta | 3292 (cantidad superior a la autorizada); 3310 (monto de la factura divergente) |
| Estudios de diagnóstico y terapia (SADT) | Solicitud con indicación clínica; reporte o resultado anexo | Médico solicitante y servicio que lo realiza | Estudio sin diagnóstico presuntivo; falta el reporte | 3217 |
| Gases medicinales, equipos y cargos | Hora de inicio y fin, parámetros y registro de uso | Enfermería y fisioterapia | Oxígeno cobrado por toda la estancia sin registro de horario | 3191 |
El código lo elige la aseguradora, y la misma falla puede llegar con códigos distintos; el significado de cada uno está en la guía Códigos de glosa TISS. El contrato también puede exigir documentos además del expediente, como un informe médico para prorrogar la estancia. La Resolución Normativa (RN) 503/2022 de la ANS, la Agencia Nacional de Salud Suplementaria que regula los seguros de salud privados en Brasil, obliga al contrato a prever la rutina de auditoría y los supuestos de glosa [11]. Esas exigencias deben entrar en la revisión del hospital. La diferencia entre glosa administrativa y técnica está en la guía Tipos de glosa, y el panorama, en la guía Glosas hospitalarias.
Lo que no se puede corregir después
La auditoría encuentra la falla después de la atención, pero no toda falla se puede corregir después. La regla viene del Código de Ética Médica: el expediente se llena en cada valoración, con fecha y hora [2], y el médico no puede emitir documentos que no correspondan a la verdad [2].
| Situación | ¿Se puede complementar? | Cómo |
|---|---|---|
| Falta firma, sello o número de registro en una nota existente | Sí | El mismo profesional firma, con la fecha de la corrección |
| Medicamento administrado y no verificado | Con cautela | Nota de enfermería posterior, identificada como tal, del profesional que lo administró |
| Un día sin nota de evolución | No como si fuera de la fecha original | Nota tardía con la fecha y hora reales, si el profesional recuerda los hechos; nunca con fecha anterior |
| Nota quirúrgica incompleta | Sí, por el cirujano | Adenda con fecha, sin borrar el original |
| Procedimiento o material no realizado | No | Retirar el concepto de la cuenta |
En el expediente electrónico, el sistema suele guardar la hora real de cada registro, y una nota retroactiva salta a la vista. La salida es corregir durante la hospitalización, cuando todavía se puede pedir una prórroga o completar la nota del día. Ese es el papel de la auditoría concurrente, que se detalla en la guía Tipos de auditoría.
¿Cómo devolver las fallas al equipo asistencial?
Devolver la falla es llevar cada hallazgo a quien hizo el registro, con el motivo y la corrección esperada. Sin ese retorno, la preauditoría corrige la misma falla todos los meses.
- Registrar el hallazgo. El auditor anota el concepto, el registro faltante, el servicio, el profesional y el monto en riesgo.
- Clasificar. Agrupar por tipo de falla (nota de evolución, indicación, verificación, nota quirúrgica, OPME, estudio) y por servicio.
- Devolver al servicio. Mientras el paciente sigue hospitalizado, va directo al profesional; después del alta, va en lote a la coordinación.
- Corregir lo que se puede corregir. Dentro de las reglas de la sección anterior, con plazo.
- Prevenir. Las fallas que se repiten llevan a cambiar la rutina, el formato o un campo obligatorio del sistema.
- Medir. Los indicadores muestran si la misma falla vuelve al mes siguiente.
Tres estructuras que ya existen sostienen el ciclo. La Comisión de Revisión de Expedientes es obligatoria y discute sus resultados con la Comisión de Ética Médica [1]. Según la Resolución Cofen 720/2023, la auditoría es una actividad exclusiva del enfermero dentro del equipo de enfermería, y el enfermero auditor anota su número de Coren (consejo regional de enfermería) en cada dictamen [8]. Y, según la Resolución Cofen 736/2024, al enfermero del servicio le corresponde registrar todas las etapas del proceso de enfermería [3], lo que lo convierte en el interlocutor natural de las fallas de enfermería.
| Indicador | Cómo calcularlo | Qué muestra |
|---|---|---|
| Conceptos retirados por falta de registro | Monto retirado en la preauditoría por falta de registro ÷ monto auditado | Lo que se pierde antes del envío |
| Fallas devueltas y resueltas | Fallas resueltas en plazo ÷ fallas devueltas | Si el retorno al equipo funciona |
| Reincidencia por servicio | Fallas del mismo tipo en el servicio en el mes ÷ cuentas del servicio | Si la prevención funciona |
| Glosa técnica por falta de registro | Monto glosado por falta de justificación o de registro ÷ monto presentado | Lo que se escapó de la auditoría interna |
La devolución funciona mejor en el lenguaje de la atención: “la nota de evolución del 12/10 no registra por qué el paciente siguió en terapia intensiva” ayuda más que un código de glosa. El monto va al reporte de la dirección; el registro que faltó, al equipo.
Lo que cambia con la Resolución CFM 2.448/2025
La Resolución CFM 2.448/2025, publicada el 4 de noviembre de 2025, regula la auditoría médica y revocó la Resolución CFM 1.614/2001 [7]. El texto oficial, en el sistema de normas del CFM, marca las disposiciones suspendidas por la decisión dictada en el proceso n.º 1017752-74.2026.4.01.3400 [7].
Los puntos que más tocan el expediente no están marcados como suspendidos [7]:
- el auditor puede pedir aclaraciones por escrito al médico tratante y revisar en el lugar toda la documentación necesaria, pero no puede sacar expedientes ni copias de la institución (art. 10, I y II);
- el auditor debe comunicar por escrito al médico tratante las inconsistencias encontradas (art. 11, II);
- el médico tratante debe responder con prontitud a las solicitudes del auditor (art. 14).
Están marcados como suspendidos, entre otros, la exigencia de fundamentar la divergencia en la historia clínica y la exploración física (art. 4, párrafo único) y la prohibición de glosar un procedimiento autorizado y comprobadamente realizado (art. 12, VI) [7]. La lista puede cambiar con el avance del proceso. Para el hospital, en la práctica cambia poco: con o sin la prohibición, lo que sustenta el pago de un procedimiento autorizado es el registro de que se realizó.
Las solicitudes de aclaración por escrito son, en la práctica, una lista de fallas de registro: conviene responderlas a tiempo y llevar la causa al ciclo de devolución. La impugnación está en la guía Apelación de glosa.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, la auditoría del expediente clínico se hace antes del envío, en todas las cuentas de aseguradoras, no por muestreo. Accrua OS lee el expediente, las indicaciones médicas y los conceptos de la cuenta y verifica si cada concepto tiene el registro que pedirá la aseguradora: nota de evolución con fecha y hora, registro de administración de medicamentos, nota quirúrgica, etiqueta de OPME, identificación de quién realizó el acto.
Lo que falta se vuelve un pendiente para el área que generó el registro, con el concepto y la fuente indicados. En la operación administrada, facturistas y auditores con formación en enfermería hacen esa retroalimentación al equipo asistencial y siguen la reincidencia por área, porque el registro hecho después tiene límites éticos y legales.
Cuando llega la glosa técnica, el agente prepara el borrador de la apelación con el fragmento del expediente que sustenta el concepto. El auditor revisa y decide. Lo que se aprende en una apelación regresa como revisión para la siguiente cuenta.
Por dónde empezar
- Elija una muestra de cuentas glosadas de los últimos tres meses y separe las glosas cuyo motivo es el registro o la justificación.
- Arme la tabla de revisión por tipo de concepto de su hospital, con el registro que exigen la norma y cada contrato.
- Defina quién recibe cada falla por servicio y el plazo de respuesta, con la coordinación de enfermería y la dirección técnica.
- Lleve los hallazgos a la Comisión de Revisión de Expedientes, con los servicios y las fallas que más se repiten.
- Mida la reincidencia cada mes y cambie el formato o el campo del sistema cuando la misma falla regrese.