¿Cuáles son los tipos de auditoría?
Según el momento en que ocurren, los tipos de auditoría de cuentas médicas en Brasil son tres: prospectiva, concurrente y retrospectiva. La prospectiva (o previa) analiza la solicitud antes de la atención. La concurrente (o concomitante) acompaña al paciente mientras está hospitalizado. La retrospectiva revisa la cuenta después del alta.
La clasificación viene de la práctica de las aseguradoras y de los manuales de auditoría, no de una lista en la ley. La Resolución del Consejo Federal de Medicina (CFM) n.º 2.448/2025 registra las tres en la exposición de motivos: la preliminar o prospectiva, ligada a la elegibilidad y la cobertura; la operativa, concurrente o concomitante; y la retrospectiva, que revisa los costos generados en la atención [1].
Las tres modalidades existen de ambos lados. La aseguradora (operadora, en Brasil) audita para decidir qué autoriza y qué paga. El hospital audita para solicitar, registrar y cobrar correctamente. El panorama completo, con las reglas de cada consejo profesional, está en la guía Auditoría de cuentas médicas.
Existe otra clasificación, por naturaleza: técnica (hecha por médicos y enfermeros) o administrativa (documentos, códigos y precios). Ambas se cruzan. Una auditoría concurrente puede ser técnica, como la visita del médico auditor, o administrativa, como el control de días autorizados.
Las tres modalidades lado a lado
La diferencia práctica entre las modalidades es lo que todavía se puede cambiar cuando aparece la falla.
| Prospectiva (previa) | Concurrente (concomitante) | Retrospectiva | |
|---|---|---|---|
| Cuándo | Antes del procedimiento o de la hospitalización programada | Durante la hospitalización | Después del alta, con la cuenta cerrada |
| Qué revisa la aseguradora | Elegibilidad, cobertura, indicación, OPME solicitada | Necesidad de estancia, prórrogas, insumos de alto costo | Cuenta contra expediente, autorización y convenio |
| Qué hace el hospital | Revisa que la solicitud esté completa y justificada | Sigue los días, pide prórrogas, corrige registros el mismo día | Preauditoría de la cuenta antes del envío |
| Glosa que evita | Ítem sin autorización, OPME distinta a la autorizada, clave vencida | Día sin prórroga, día sin nota de evolución, UCI sin criterio registrado | Cobro duplicado, código o precio erróneo, cantidad, documento faltante |
| Qué no resuelve | Cambios durante la hospitalización | Atenciones cortas y ambulatorias | Registro que no se hizo en el momento |
| Principal límite | Solo ve lo planeado | Requiere equipo presente o expediente en tiempo real | Corrige tarde y puede retrasar el envío |
Las filas de glosa describen la práctica del mercado. OPME son órtesis, prótesis y materiales especiales (implantes y dispositivos de alto costo). La división entre glosa administrativa y técnica está en la guía Tipos de glosa.
Auditoría prospectiva: antes de la atención
La auditoría prospectiva es el análisis de la solicitud antes del procedimiento: elegibilidad del beneficiario, cobertura del plan, indicación clínica y materiales previstos. Del lado de la aseguradora, se confunde con la autorización previa. Del lado del hospital, es la revisión de la solicitud antes de enviarla.
El plazo de respuesta está regulado. Según la Resolución Normativa (RN) 623/2024 de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), el regulador brasileño de los seguros de salud, cuando la respuesta no es inmediata la aseguradora tiene hasta 5 días hábiles, o 10 para alta complejidad e hospitalización programada; la negativa debe ser por escrito y fundamentada [7]. Por la RN 503/2022, el convenio entre hospital y aseguradora debe identificar qué requiere autorización y la rutina de respuesta [4].
Para el hospital, la prospectiva evita la glosa más difícil de revertir: la de un ítem que nunca tuvo autorización. Se revisan la cobertura vigente, el código correcto del procedimiento, la justificación clínica registrada, la OPME con la descripción exigida y la vigencia de la clave de autorización. El flujo completo está en la guía Autorización previa.
Su límite es que solo ve lo planeado. Una cirugía que cambia de vía de acceso, un material adicional o una estancia más larga necesitan otra modalidad.
¿Qué cambió en la auditoría concurrente con la Resolución CFM 2.448/2025?
La auditoría concurrente acompaña la hospitalización mientras ocurre: necesidad de estancia, prórrogas, uso de insumos de alto costo y calidad de los registros. Se hace con visitas del auditor al hospital o con acceso al expediente clínico en tiempo real.
Hasta 2025, el CFM veía esta modalidad con reservas. El Dictamen CFM n.º 11/2024 concluyó que la auditoría concurrente es una herramienta de acreditación y gestión de las aseguradoras, no una modalidad de auditoría médica, y que la entonces vigente Resolución CFM n.º 1.614/2001 solo preveía la prospectiva y la retrospectiva [2]. El dictamen admitía su uso con fines administrativos, sin interferir en el acto médico [2].
La Resolución CFM n.º 2.448/2025, publicada el 4 de noviembre de 2025, derogó la 1.614/2001 [1]. Garantiza al médico auditor el derecho de auditar “durante el período de hospitalización del paciente” (art. 10, IV) [1]. En la exposición de motivos, la modalidad concurrente aparece ligada al programa de acreditación de aseguradoras de la ANS, con la salvedad de que este no evalúa la atención clínica [1]. Siguen sin marca de suspensión en el texto oficial [1]:
- el derecho de examinar al paciente con su consentimiento o el de su representante legal (art. 10, III);
- la prohibición de interferir en la conducta del médico tratante cuando sigue las guías y la cobertura (art. 12, I);
- la prohibición de hacer comentarios frente al paciente (art. 12, II);
- el derecho del médico tratante a ser avisado del examen de su paciente y a estar presente (art. 13, II).
Para el hospital, la concurrente es la modalidad que todavía permite corregir. Una nota de evolución sin justificación de estancia puede registrarse el mismo día; una prórroga puede pedirse antes de que venza el día autorizado. En el estándar TISS (el estándar obligatorio de intercambio de datos de la ANS), la prórroga se vincula a la solicitud de hospitalización inicial [6]. Después del alta, la misma falla solo se puede complementar con la fecha real o se convierte en glosa, como muestra la guía Auditoría de expediente clínico.
En enfermería, el anexo de la Resolución Cofen (Consejo Federal de Enfermería) n.º 720/2023 trata del acceso a la documentación en la auditoría concurrente o retrospectiva: ocurre en las instalaciones de la institución auditada, sin retirar expedientes ni copias [3]. La regla del CFM es la misma para el médico auditor (art. 10, II) [1].
Auditoría retrospectiva: después del alta, sobre la cuenta
La auditoría retrospectiva es la revisión de la cuenta después del alta: cada ítem cobrado contra el expediente, la autorización, la tabla de precios y las reglas del convenio. Su resultado vuelve al hospital en el estado de análisis de cuenta, con los ítems glosados de cada guía [6].
El Dictamen CFM n.º 11/2024 indicó que la glosa puede aplicarse de forma retrospectiva, siempre que esté justificada, con fundamento técnico y después de oír al médico tratante [2]. Por la Resolución CFM n.º 2.448/2025, el auditor debe comunicar por escrito al médico tratante las inconsistencias encontradas (art. 11, II), y el tratante debe responder con prontitud (art. 14) [1]. La RN 503/2022 exige que el convenio prevea la rutina de auditoría, los supuestos de glosa y los plazos de impugnación y respuesta [4].
Del lado del hospital, la retrospectiva es la preauditoría: la revisión de la cuenta antes del envío. Detecta cobros duplicados, códigos erróneos, precios fuera de tabla, cantidades incompatibles y documentos faltantes. Lo que no resuelve es el registro que no se hizo durante la atención.
El cuidado está en el tiempo. Una preauditoría lenta retiene la cuenta, y cada día detenido se suma al plazo de cobro. En los hospitales Anahp, ese plazo fue de 77.35 días en 2025 [5]; otros indicadores están en Datos del sector. Por eso la revisión retrospectiva funciona mejor con reglas automáticas en todas las cuentas y revisión humana en las señaladas, como describe la guía Preauditoría de cuentas.
Cuándo usar cada tipo de auditoría
Cada tipo de auditoría rinde más en un tipo de atención. La regla práctica es auditar en el momento en que la falla más costosa todavía puede evitarse.
| Atención | Dónde concentrar | Por qué |
|---|---|---|
| Cirugía programada con OPME | Prospectiva | La glosa de OPME distinta a la autorizada es difícil de revertir |
| Hospitalización clínica larga o UCI | Concurrente | Los días y la estancia dependen de la nota de evolución y la prórroga del mismo día |
| Urgencia que se convierte en hospitalización | Concurrente, en las primeras 24 a 48 horas | El aviso de hospitalización y la solicitud de autorización corren en paralelo |
| Estudios y atención ambulatoria | Retrospectiva con reglas automáticas | Alto volumen y bajo valor por cuenta |
| Oncología y terapias de alto costo | Prospectiva y retrospectiva | Autorización por ciclo y revisión de dosis y lote |
| Cuentas de alto valor de cualquier tipo | Las tres | El costo de auditar es pequeño frente al monto en riesgo |
El plazo de 24 a 48 horas y la elección por tipo de atención son referencias de práctica, no reglas normativas. El aviso de hospitalización es obligatorio en formato electrónico según el estándar TISS [6].
Las tres modalidades no compiten: la prospectiva reduce lo que la concurrente debe corregir, y la concurrente reduce lo que la retrospectiva encuentra. Medir la glosa por motivo muestra dónde está la falla. Si la glosa más frecuente es de autorización, el problema está antes; si es de días o de justificación, está durante; si es de código o precio, está después. El panorama está en la guía Glosas hospitalarias.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, los tres momentos de auditoría de esta guía se combinan. Cuando leemos el historial de un hospital, clasificamos cada glosa por el momento en que pudo haberse evitado: en la autorización, durante la hospitalización o en la cuenta. Esa lectura indica dónde reforzar la revisión.
En la cuenta, Accrua OS lee todas las cuentas de aseguradoras antes del envío, no una muestra, y cruza expediente clínico, prescripción, conceptos, OPME y paquete con el contrato, la regla de autorización y el historial de glosas de la aseguradora. Como los agentes hacen el cruce, la auditoría retrospectiva no tiene que convertirse en una fila entre el alta y el envío. En las hospitalizaciones largas, el seguimiento de los días autorizados y de los registros cumple el papel de la auditoría concurrente.
Nuestros auditores tienen formación o especialización en enfermería y deciden lo que cambia el valor de la cuenta, con la fuente de cada alerta a la vista. Cada decisión queda en un registro auditable, y lo que aparece en la retrospectiva vuelve a la prospectiva de la siguiente hospitalización.
Por dónde empezar
- Clasifique las glosas de los últimos tres meses según el momento en que podrían haberse evitado: antes, durante o después de la hospitalización.
- Elija el tipo de atención que concentra más monto glosado y aplique la modalidad indicada en la tabla anterior.
- Implante la auditoría concurrente en las hospitalizaciones que superen un número de días definido por el hospital, con revisión diaria de días autorizados y prórrogas.
- Cree una rutina para las visitas de la auditoría de la aseguradora que avise al médico tratante y archive los dictámenes escritos.
- Mida el tiempo entre el alta y el envío y ajuste la preauditoría para que no retrase la facturación.