¿Por qué la hemodinamia y el alto costo piden una facturación aparte?
Porque en estos procedimientos la cuenta es corta, pero cara. Pocos conceptos de OPME y materiales concentran el valor, y un solo concepto glosado pesa como decenas de días de estancia. La hemodinamia suma tres riesgos: urgencia frecuente, cambio de conducta durante el propio procedimiento y materiales de alto valor con reglas propias de autorización y trazabilidad.
El peso de estos conceptos se ve en el ingreso del sector. En 2025, OPME, materiales y medicamentos sumaron 42.85% del ingreso bruto de los hospitales de la Asociación Nacional de Hospitales Privados (Associação Nacional de Hospitais Privados, Anahp), y la OPME por sí sola pasó de 7.61% en 2024 a 8.68% [1]. Del lado del gasto, la OPME también representó 8.68% del gasto total en 2025, según la misma publicación [1].
La facturación de hemodinamia es una aplicación de la facturación hospitalaria. Las etapas son las mismas; lo que cambia es el nivel de prueba exigido para cada concepto de alto valor. Las reglas generales de OPME están en la guía Cómo facturar OPME.
Qué revisar en la autorización antes del procedimiento
La autorización de un procedimiento electivo de alto costo debe cubrir el procedimiento principal, la OPME prevista y el régimen de atención (hospitalización o ambulatorio). La Lei 9.656/1998 (Ley de Planes de Salud) exige que el contrato entre hospital y aseguradora (operadora) indique qué actos dependen de autorización. La RN 503/2022 de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS) pide que el contrato incluya la rutina, las responsabilidades y el plazo de respuesta [10][11].
Los plazos máximos de atención al beneficiario vienen de la RN 566/2022. Para la facturación de hemodinamia, importan tres líneas [2]:
| Situación | Plazo máximo (RN 566/2022) | Qué revisar en la cuenta |
|---|---|---|
| Procedimiento de alta complejidad (PAC) | 21 días hábiles | Si el procedimiento está clasificado como PAC en el Rol (lista de coberturas de la ANS) y si la clave de autorización cubre la fecha realizada |
| Hospitalización electiva | 21 días hábiles | Claves de hospitalización y de OPME vinculadas a la misma solicitud |
| Urgencia y emergencia | Inmediato | Registro clínico del carácter de urgencia y aviso a la aseguradora según el contrato |
La RN 623/2024 completa la regla: cuando la respuesta al beneficiario no es inmediata, la aseguradora tiene hasta 10 días hábiles para PAC e hospitalización electiva, y siempre prevalece el plazo menor de la RN 566/2022 [3]. La negativa debe ser por escrito y fundamentada [3].
Antes de programar, revise también la cobertura. Parte de los procedimientos de cardiología intervencionista tiene Directriz de Utilización (DUT) en el Anexo II del Rol, como el implante de cardiodesfibrilador (DUT 35), los marcapasos (DUT 40 a 42) y el implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (DUT 143) [9]. En el índice del Anexo II, la angioplastia coronaria no aparece con DUT propia [9]. Cuando hay DUT, el informe médico debe mostrar el criterio cumplido, como explica la guía Directrices de Utilización (DUT).
OPME en hemodinamia: quién elige y qué hacer ante una divergencia
El médico tratante define las características de la OPME; la aseguradora puede cuestionarlas, pero existe un procedimiento para ello. La Resolución 2.318/2022 del Consejo Federal de Medicina (Conselho Federal de Medicina, CFM) atribuye al médico tratante la definición de las características del implante y del instrumental, exige justificación clínica y prohíbe exigir proveedor o marca exclusivos, salvo justificación de fabricante único [4].
Si la aseguradora rechaza el material, el médico debe ofrecer al menos tres marcas de fabricantes distintos registradas en la Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária, la autoridad sanitaria de Brasil) [4]. Si la divergencia persiste, la resolución prevé un especialista elegido de común acuerdo, con plazo de cinco días hábiles; en urgencia y emergencia, el arbitraje ocurre después del acto [4].
Del lado de la ANS, la RN 424/2017 regula la junta médica para divergencias sobre procedimientos y OPME, dentro de los plazos de la RN 566/2022, y excluye de ese procedimiento los casos de urgencia y emergencia [5]. El Dictamen Técnico ANS 24/2021 recuerda que la cobertura de OPME exige material registrado en la Anvisa y vinculado al acto quirúrgico, y excluye el uso experimental [6]. Los detalles están en las guías Autorización de OPME y Junta médica.
El procedimiento cambió en la sala: ¿y ahora?
Cuando la conducta cambia durante el procedimiento, la autorización debe acompañar el cambio. Es el caso clásico de la hemodinamia: el cateterismo diagnóstico muestra una lesión y el médico hace la angioplastia en el mismo acto, con un stent que no estaba previsto.
En urgencia, la Lei 9.656/1998 garantiza la cobertura de la atención [10], y la eventual divergencia sobre la OPME pasa a arbitraje después, según la Resolución CFM 2.318/2022 [4]. En un procedimiento electivo, el contrato define el camino: cómo y en cuánto tiempo pedir la autorización complementaria, y qué documento prueba la necesidad. Sin esa regla escrita, el stent no autorizado tiende a glosarse como cobro que exige autorización previa (mensaje 1818 de la TUSS) [8].
En la práctica, tres registros sostienen la cuenta: el reporte del procedimiento con el hallazgo, los segmentos tratados y la cantidad de cada material; la justificación del cambio de conducta; y el folio de la solicitud complementaria a la aseguradora. La guía Urgencia y emergencia trata la cobertura en la atención inmediata.
¿Cómo entra la OPME en la cuenta TISS?
En el estándar TISS (Troca de Informação de Saúde Suplementar, el estándar brasileño de intercambio de datos), la OPME entra en la cuenta por el Anexo de Otros Gastos, que acompaña la guía SP/SADT (servicios ambulatorios y estudios) o el resumen de hospitalización y detalla gases, medicamentos, materiales, OPME, tasas, rentas y días de estancia [7]. La solicitud de autorización sigue otro camino: el Anexo de Solicitud de OPME, vinculado a la solicitud de hospitalización o de SP/SADT [7].
En ambos anexos, el concepto se identifica con el código de la tabla 19 de la TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, la terminología unificada de códigos de la salud privada en Brasil), la de materiales y OPME, que tiene origen en los registros de la Anvisa [7]. Un código distinto entre la solicitud y el cobro es una de las fallas más simples de evitar.
La etiqueta y la factura prueban el uso
La prueba de que el implante se usó en el paciente es la etiqueta de trazabilidad, con el lote, junto con la factura. La Resolución CFM 2.318/2022 ordena pegar las etiquetas en el expediente clínico y, en su anexo, prevé cinco copias por implantable: expediente (obligatoria), reporte entregado al paciente, factura de venta en la salud privada, proveedor y cirujano [4].
Los mensajes de glosa de la tabla 38 de la TUSS muestran dónde revisa la aseguradora [8]:
| Mensaje (TUSS 38) | Qué indica | Prueba que lo previene |
|---|---|---|
| 3255 | Concepto sin factura del proveedor | Factura anexada, con el mismo concepto y lote |
| 1818 | Procedimiento que exige autorización previa | Clave de la OPME o folio de la solicitud complementaria |
| 3197 | Concepto no utilizado | Etiqueta en el expediente y reporte con el material |
| 3190 | Concepto en cantidad incompatible con el procedimiento | Reporte con el número de stents o catéteres por segmento |
| 3211 | Concepto incluido en el paquete negociado | Contrato con la composición del paquete |
| 3263 | Etiquetas del implante (vigencia 01/12/2025) | Etiquetas completas y legibles en el expediente |
La lista completa y las estrategias de recurso están en la guía Glosa de OPME. Las descripciones de los mensajes son resúmenes traducidos; la TUSS existe solo en portugués.
Paquete o cuenta abierta: ¿qué cambia en la facturación?
En el paquete, el hospital cobra un precio único por el procedimiento; en la cuenta abierta, cobra concepto por concepto. En hemodinamia conviven ambos modelos, y el riesgo está en la frontera entre ellos. El Manual de contratación de la Anahp (2025) describe el paquete como precio único con detalle y trata la inclusión de medicamentos y OPME en su composición [12].
Lo que el contrato debe decir, y la facturación debe revisar, es qué está dentro del paquete y qué se cobra aparte: número de stents incluidos, catéteres y guías, medio de contraste, tiempo de sala y de recuperación, días de estancia y honorarios. Un concepto cobrado aparte cuando ya estaba incluido genera el mensaje 3211 (concepto incluido en el paquete negociado) [8]. También ocurre lo contrario: un stent adicional no cobrado por falta de una regla clara es ingreso perdido. El tema está en la guía Paquetes hospitalarios.
Las cinco verificaciones de la cuenta de hemodinamia
Antes del envío, la cuenta de hemodinamia pasa por cinco verificaciones en secuencia:
Ver las verificaciones en tabla
| Verificación | Qué revisar | Glosa que previene (TUSS 38) |
|---|---|---|
| 1. Autorización y cobertura | Clave vigente para el procedimiento realizado, DUT cumplida, urgencia registrada | 2206 |
| 2. OPME prescrita vs. autorizada | Misma marca, modelo, cantidad y código de la tabla 19 en la solicitud y en el cobro | 2206, 2210 |
| 3. Reporte del procedimiento | Hallazgo, segmentos tratados, materiales y justificación de cualquier cambio de conducta | 2207, 2210 |
| 4. Etiquetas y factura | Etiqueta en el expediente y mismo lote que la factura | 2203, 3255, 3263 |
| 5. Paquete vs. cuenta abierta | Conceptos dentro y fuera del paquete según el contrato | 2211 |
- Autorización y cobertura: clave vigente para el procedimiento realizado, DUT cumplida cuando aplique y carácter de urgencia registrado, si es el caso.
- OPME prescrita vs. autorizada: marca, modelo, cantidad y código de la tabla 19 iguales en la solicitud y en el cobro.
- Reporte del procedimiento: hallazgo, segmentos tratados, materiales usados y justificación de cualquier cambio de conducta.
- Etiquetas y factura: etiqueta en el expediente, lote igual al de la factura, factura anexada.
- Paquete vs. cuenta abierta: conceptos dentro y fuera del paquete según el contrato; honorarios del equipo registrados según las reglas de la guía Honorarios médicos en la cuenta.
Los materiales de consumo (introductores, guías, medio de contraste) siguen las reglas de precio de la tabla de referencia del contrato, tema de la guía Glosa de materiales y medicamentos.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, la cuenta de hemodinamia se lee con atención a los pocos conceptos que concentran el valor: OPME (órtesis, prótesis y materiales especiales), materiales y medicamentos. Antes del envío, Accrua OS revisa si el procedimiento realizado es el autorizado, si cada material está en el Anexo de Otros Gastos con el código de la tabla 19 y si la etiqueta registrada en el expediente coincide con la factura.
Cuando el procedimiento cambia en la sala, el pendiente de complementar la autorización llega al equipo con lo que exige la aseguradora, en lugar de aparecer después como glosa. Si el contrato prevé paquete, la cuenta se cruza con lo que está dentro y fuera de él. Modificar un concepto que cambia el valor es decisión de una persona.
Cuando llega la glosa, el agente prepara el borrador de la apelación con la etiqueta, la factura y la descripción del procedimiento. Como son cuentas de alto valor, el riesgo también pesa en la caja: Receita Garantida deposita en el hospital el valor de la producción elegible y Accrua asume el riesgo de las glosas elegibles.
Por dónde empezar
- Reúna las cuentas de hemodinamia de los últimos 6 a 12 meses y separe la glosa por mensaje de la tabla 38 y por aseguradora.
- Revise los contratos con las principales aseguradoras y confirme qué incluye cada paquete y cómo pedir la autorización complementaria cuando cambia la conducta.
- Estandarice el reporte del procedimiento con campos obligatorios para segmentos tratados, materiales, cantidades y lote.
- Implante la verificación etiqueta vs. factura vs. código TUSS antes del cierre de cada cuenta con OPME.
- Defina el flujo de urgencia: quién avisa a la aseguradora, en cuánto tiempo y con qué registro clínico.