¿Qué es la auditoría médica?
La auditoría médica es el análisis técnico, hecho por un médico, de los actos médicos de una atención: qué se indicó, qué se hizo y si el cobro tiene respaldo clínico. El auditor de la aseguradora (operadora) analiza lo que ella autoriza y paga; el del hospital revisa solicitudes y cuentas.
La Ley 12.842/2013, conocida como Ley del Acto Médico, incluye la “pericia y auditoría médicas” entre las actividades exclusivas del médico (art. 5, II) [4]. La Resolución CFM 2.448/2025 fija derechos y deberes del médico auditor, del médico tratante y del director técnico [1]. Según el CFM, había 438 médicos registrados con área de actuación en auditoría médica cuando se publicó la norma [5].
El panorama está en la guía Auditoría médica de cuentas, y las modalidades, en Tipos de auditoría.
La Resolución CFM 2.448/2025 tiene artículos marcados como suspendidos
La Resolución CFM 2.448/2025 está vigente desde el 4 de noviembre de 2025 (arts. 17 y 18) [1]. En 2026, cuatro entidades de aseguradoras la impugnaron ante la Justicia Federal, según el CFM [6]. Son la Asociación Brasileña de Planes de Salud (Abramge), la Federación Nacional de Salud Suplementaria (FenaSaúde), la Unión Nacional de Instituciones de Autogestión en Salud (Unidas) y Unimed do Brasil.
El texto oficial del CFM advierte que hay “dispositivos suspendidos” por una decisión en el proceso n.º 1017752-74.2026.4.01.3400 y marca cada uno [1], igual que el Anexo I de la Resolución CFM 2.147/2016, modificado por la 2.448 [2]. El CFM dijo que seguirá actuando para restablecer la norma completa [6].
El texto del CFM no informa el tipo de decisión, la fecha ni el estado del proceso. Por eso, la guía describe lo que marca el texto oficial, sin anticipar el resultado.
¿Qué está suspendido y qué no tiene marca?
La tabla sigue el texto oficial del CFM, consultado el 17/10/2026 [1] [2]. “Sin marca” significa que el dispositivo no lleva el aviso de suspensión.
| Dispositivo | Qué dice | Situación |
|---|---|---|
| Art. 2 | Auditoría médica como acto exclusivo del médico | Suspendido |
| Art. 3 | Análisis basado en ciencia y guías, con respeto a la autonomía del tratante | Sin marca |
| Art. 4 y párrafo único | Examen presencial ante divergencia insuperable; prohibida la auditoría remota y el análisis solo con estudios complementarios | Suspendido |
| Art. 5 y párrafo único | Auditoría válida solo con contacto directo y documentado entre auditor y tratante | Suspendido |
| Art. 6 y párrafo único | La acreditación de aseguradoras no es auditoría ni fundamenta glosa o negativa | Suspendido |
| Art. 7 | Prohibido el “médico dictaminador” o consultor en lugar del auditor | Suspendido |
| Art. 8 | Empresas de auditoría, sus directores técnicos y auditores registrados en el Consejo Regional de Medicina (CRM) | Sin marca |
| Art. 9 | Auditor identificado en todos sus actos: nombre, CRM y contacto | Suspendido |
| Art. 10, I a IV | Derechos del auditor: pedir aclaraciones por escrito al tratante, sin intermediarios; ver documentos in situ, sin retirar el expediente ni copias; examinar al paciente con su consentimiento; auditar durante la hospitalización | Sin marca |
| Art. 11, I a III | Deberes del auditor: imparcialidad; comunicar inconsistencias por escrito al tratante; informar indicios de infracción ética al director técnico de la institución | Sin marca |
| Art. 12, I, II, III y V | Prohibido al auditor: cambiar una conducta acorde con guías y cobertura; opinar frente al paciente; dirigir pacientes; revelar información confidencial | Sin marca |
| Art. 12, IV | Prohibido transferir la función del auditor a otros profesionales | Suspendido |
| Art. 12, VI | Prohibido aplicar glosa a un procedimiento previamente autorizado y comprobadamente realizado | Suspendido |
| Art. 13, I y II | El tratante define la conducta; se le informa de un examen al paciente y puede estar presente | Sin marca |
| Art. 14 | El tratante responde con prontitud al auditor | Sin marca |
| Art. 15: fracciones I, V, VII, X, XIV, XVI, XVIII y XIX | Director técnico de la aseguradora: contratos; glosa explicada al tratante; intercambios solo entre médicos; autonomía; no aplicar glosa a lo autorizado y realizado; sin formularios extra para estudios; sin codificación propia ni agrupación unilateral de códigos | Suspendidos |
| Art. 15: fracciones XIII, XV y XVII | Director técnico de la aseguradora: autonomía del auditor; pago del auditor sin vínculo con la glosa; reconocimiento de los códigos TUSS | Sin marca |
| Art. 16 | El director técnico no impone el cambio de terapia o de OPME (órtesis, prótesis y materiales especiales) ya autorizados | Sin marca |
El art. 15 modifica el § 4 del art. 2 del Anexo I de la Resolución CFM 2.147/2016, que enumera deberes del director técnico de aseguradoras, cooperativas y autogestiones [2].
El art. 2 está marcado como suspendido, pero la Ley 12.842/2013 sigue incluyendo la auditoría médica entre las actividades exclusivas del médico [4]. Y el mismo § 4 de la 2.147/2016 conserva sin marca la fracción VI, que exige que las auditorías de procedimientos médicos las hagan “exclusivamente” auditores médicos, y la XII, que prohíbe auditorías a distancia [2]. Cómo se combinan estas reglas mientras dura el proceso corresponde evaluarlo al área jurídica.
Derechos y deberes del auditor, del tratante y del director técnico
Sin marca de suspensión, el auditor tiene derechos (art. 10), deberes (art. 11) y prohibiciones (art. 12, I, II, III y V); el tratante define la conducta y debe responder con prontitud (arts. 13 y 14); y el director técnico de la aseguradora no puede imponer el cambio de terapia u OPME autorizados (art. 16) [1]. El hospital necesita un canal que lleve la pregunta del auditor al médico y devuelva la respuesta por escrito.
El Código de Ética Médica de Brasil (Resolución CFM 2.217/2018) tiene un capítulo sobre auditoría y pericia, sin marca de suspensión [3]. Prohíbe al médico auditor:
- firmar un informe de auditoría sin haber hecho el examen (art. 92) o auditar a su propio paciente o a una empresa en la que trabaje (art. 93);
- intervenir en los actos de otro médico u opinar frente al paciente (art. 94);
- recibir pago o gratificación vinculados a la glosa (art. 96);
- autorizar, vetar o modificar procedimientos indicados, salvo urgencia, comunicándolo por escrito al tratante (art. 97);
- dejar de actuar con absoluta imparcialidad (art. 98).
El incumplimiento se lleva al CRM donde están registrados el auditor y la empresa (art. 8) [1].
¿Qué vale para la glosa?
Para la glosa, el principal cambio de la 2.448 está marcado como suspendido: la prohibición de aplicar glosa a un procedimiento previamente autorizado y comprobadamente realizado (art. 12, VI, y art. 15, XIV) [1] [2]. Mientras dure, la autorización no basta: el hospital debe probar la ejecución en el expediente clínico, como muestran las guías Auditoría del expediente clínico y Documentación clínica para facturación (CDI). Otras reglas no tienen marca o están en otras normas:
| Regla | Dónde está | Efecto práctico para el hospital |
|---|---|---|
| Auditor sin pago vinculado a la glosa | Código de Ética Médica, art. 96 [3]; 2.147/2016, § 4, XV [2] | Los indicios pueden llevarse al CRM |
| Inconsistencia comunicada por escrito al tratante | 2.448, art. 11, II [1] | Pedir la divergencia por escrito antes de aceptar una glosa técnica |
| El auditor no cambia una conducta acorde con guías y cobertura | 2.448, art. 12, I [1]; Código de Ética Médica, art. 97 [3] | Base técnica del recurso cuando la glosa cuestiona la indicación |
| Acceso a las rutinas de auditoría y a las justificaciones de glosa; derecho a impugnar | RN 503/2022, art. 5, V y VI [8] | Exigir el motivo de cada glosa y el canal de recurso |
| Rutina de auditoría, causales de glosa y plazos en el contrato | RN 503/2022, art. 14 [8] | Una glosa fuera de lo pactado se vuelve argumento de recurso |
| Divergencia técnica sobre procedimiento u OPME | RN 424/2017 (junta médica) [9] | Llevar la divergencia a la junta antes del procedimiento |
En la ANS, la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (regulador de los seguros de salud privados en Brasil), el proyecto de la Consulta Pública 170/2026 propuso prohibir la glosa de procedimientos autorizados y realizados, salvo divergencia técnica; al 17/10/2026 la norma final no se había publicado [10]. Vea las guías Apelación de glosa y RN 503/2022.
Auditoría médica y auditoría de enfermería no son lo mismo
La auditoría médica y la de enfermería responden a consejos y normas distintos [1] [4] [7].
| Punto | Auditoría médica | Auditoría de enfermería |
|---|---|---|
| Norma | Ley 12.842/2013, art. 5, II; Resolución CFM 2.448/2025; Código de Ética Médica | Resolución Cofen 720/2023 (Consejo Federal de Enfermería), modificada por la 733/2023; exclusiva del enfermero dentro del equipo de enfermería |
| Registro de empresas | En el CRM (art. 8) | En el Consejo Regional de Enfermería (Coren) |
| Identificación | Nombre, CRM y contacto (art. 9, suspendido) | Número de Coren en los dictámenes |
| Acceso a documentos | In situ, sin retirar el expediente ni copias | Igual, en las instalaciones de la institución |
En la cuenta, las dos se complementan: el médico auditor revisa indicación, conducta y honorarios; el enfermero auditor suele revisar registros de enfermería, materiales, medicamentos y días de estancia, incluso en contraauditoría y recurso de glosa [7]. El tema está en la guía Auditoría de enfermería.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, la glosa técnica se trata como una divergencia entre auditores y, por eso, pedimos el registro por escrito. Al conciliar el reporte, Accrua OS separa las glosas técnicas de las administrativas y marca las que llegaron sin la justificación del auditor de la aseguradora, a la que la RN 503/2022 garantiza que el hospital tenga acceso.
También seguimos, por aseguradora, las glosas de procedimientos autorizados y realizados, con la fecha de cada una, para ver cómo la nueva resolución del CFM y la suspensión de parte de sus artículos aparecen en las cuentas. La lectura se hace en el historial de cada hospital.
El dictamen de auditoría médica es exclusivo del médico, y respetamos esa frontera. Nuestros auditores, con formación en enfermería, arman el expediente con el expediente clínico, la prescripción y la autorización, y el borrador de la apelación sale con la evidencia que pide la aseguradora. Aceptar la glosa o desistir de la apelación es siempre decisión de una persona.
Por dónde empezar
- Actualice las referencias: cambie la Resolución CFM 1.614/2001 por la 2.448/2025 en contratos, manuales y rutinas, con las marcas de suspensión.
- Registre cada visita y cada pregunta del auditor de la aseguradora: quién, CRM, fecha, solicitud y respuesta del tratante.
- Cree el flujo de respuesta del tratante, con plazo interno y respuesta por escrito.
- Refuerce el registro de ejecución de los procedimientos autorizados: la autorización no sustituye la prueba de realización.
- Dé seguimiento al proceso n.º 1017752-74.2026.4.01.3400 y a la norma final de la Consulta Pública 170/2026 de la ANS, con el área jurídica.