O que é auditoria presencial e o que é auditoria eletrônica?
Auditoria presencial é aquela em que o auditor da operadora, médico ou enfermeiro, trabalha dentro do hospital: lê o prontuário no local, confere a conta item a item e, quando necessário, avalia o paciente internado. Auditoria eletrônica (também chamada de auditoria a distância ou remota) é a análise feita fora do hospital, a partir dos dados do lote de cobrança no padrão TISS, dos anexos clínicos e dos documentos digitalizados que o hospital envia.
As duas modalidades são formas de executar a auditoria de contas médicas, que verifica se o que foi cobrado foi realizado, registrado, autorizado e cobrado conforme o contrato. O critério que as separa é o lugar e o meio de acesso às evidências, não o momento. Já a classificação em prospectiva, concorrente e retrospectiva diz respeito a quando a auditoria acontece; o guia Tipos de auditoria detalha essa divisão.
Na prática, os modelos se combinam. Uma operadora pode manter auditor presencial para internações longas e de alto custo e analisar a distância as contas ambulatoriais e de pronto-socorro. O que importa ao hospital é saber, por contrato, qual modelo vale para cada tipo de conta.
O que as normas dizem sobre auditar a distância
As regras dos conselhos profissionais tratam do acesso ao prontuário pelo auditor e privilegiam o acesso no local. Elas regulam a auditoria médica e a de enfermagem; a conferência administrativa de códigos, preços e documentos de cobrança segue o contrato e o padrão TISS.
Resolução CFM 2.448/2025 (auditoria médica). Publicada no Diário Oficial em 4 de novembro de 2025, revogou a Resolução CFM 1.614/2001 [1]. O art. 10, II, dá ao médico auditor o direito de acessar in loco toda a documentação necessária e veda a retirada de prontuários ou cópias da instituição; o mesmo artigo prevê o exame do paciente com a concordância dele ou do representante legal (III) e a auditoria durante a internação (IV) [1]. Esses incisos não estão marcados como suspensos.
O art. 4º ia além: em divergência irreconciliável sobre diagnóstico ou tratamento, exigia exame presencial do paciente, com consentimento prévio, e vedava a auditoria médica remota. O art. 5º condicionava a validade da auditoria ao contato direto e documentado entre auditor e médico assistente [1]. O texto oficial do CFM marca os arts. 4º e 5º, entre outros, como suspensos por decisão no processo 1017752-74.2026.4.01.3400, movido por entidades de operadoras [1].
Resolução CFM 2.147/2016 (diretor técnico). No anexo I, art. 2º, § 4º, a norma lista deveres dos diretores técnicos de operadoras, seguradoras, cooperativas médicas e autogestões. O inciso XII diz que eles devem zelar para que não sejam realizadas auditorias a distância [2]. Esse inciso não aparece entre os marcados como suspensos no texto consultado em 17/10/2026 [2].
Resolução Cofen 720/2023 (auditoria de enfermagem). O item VI do anexo limita o acesso do enfermeiro auditor ao prontuário às dependências da instituição auditada, durante a auditoria concorrente ou retrospectiva, e veda a retirada de prontuários ou cópias [3]. O item IX impõe o sigilo profissional [3]. O guia Auditoria de enfermagem trata das demais regras.
O efeito prático é que o hospital tem base normativa para receber o auditor no local e para recusar o envio do prontuário integral para fora. Se a operadora pode ou não manter um modelo totalmente a distância é uma questão em disputa judicial no caso da Resolução CFM 2.448/2025; o hospital deve acompanhar o processo e avaliar cada caso com o jurídico. O guia Auditoria médica detalha os limites do auditor.
Quais são as vantagens e os riscos de cada modelo?
A auditoria presencial ganha em contexto clínico; a eletrônica ganha em escala e rastreabilidade. Os riscos de cada uma são o espelho dessas vantagens.
| Critério | Auditoria presencial (in loco) | Auditoria eletrônica (a distância) |
|---|---|---|
| Acesso às evidências | Prontuário completo, no local, e paciente internado, com concordância [1] | Só o que o hospital envia: dados do lote, anexos e documentos digitalizados [5] |
| Momento típico | Durante a internação (concorrente) ou antes da liberação da conta | Depois do envio do lote, na análise da conta |
| Vantagem para o prazo | Divergências resolvidas antes da alta, com prorrogação pedida a tempo | Sem depender de agenda de visita; análise em paralelo para várias contas |
| Risco para o prazo | Conta parada esperando a visita do auditor | Pedidos sucessivos de documento complementar que reabrem a análise |
| Vantagem para a glosa | Diálogo direto com o assistente e a enfermagem; glosa técnica discutida com o prontuário à vista | Cada glosa vem codificada no demonstrativo, o que facilita medir e recorrer |
| Risco para a glosa | Acordo verbal não registrado, que some na análise final | Glosa por “documento ausente” quando o registro existe no prontuário e não foi anexado |
| Proteção de dados | Dados ficam no hospital; atenção ao acesso físico e ao registro da visita | Dados de saúde trafegam para fora; exige base legal, minimização e segurança [7] |
| Custo para o hospital | Espaço, acompanhamento por equipe própria e agenda | Digitalização, montagem de anexos e controle de envios |
Ver o diagrama em tabela
| Modelo | Etapas da conta | Como acontece |
|---|---|---|
| Auditoria presencial (in loco) | Internação, alta, conta fechada e liberada | Auditor no hospital, prontuário no local; avaliação do paciente com concordância; sem retirada de prontuário ou cópia |
| Auditoria eletrônica (a distância) | Lote TISS protocolado, análise da operadora, demonstrativo e recurso | Análise do lote, anexos e documentos enviados; pedidos de documento complementar; glosa e recurso no padrão TISS |
O efeito de cada modelo no prazo de recebimento
O prazo é afetado pelo ponto em que a auditoria trava a conta. Na presencial, o gargalo fica antes do envio: a conta só fecha depois da visita e do parecer do auditor. Na eletrônica, o gargalo fica depois do envio: a conta já saiu, mas a análise só termina quando a operadora considera a documentação suficiente.
Na auditoria presencial, a vantagem aparece nas internações longas. Quando o auditor acompanha o caso durante a internação, divergências sobre permanência, materiais ou prorrogação são tratadas enquanto o paciente ainda está no leito. O risco é a fila: se o contrato não define em quantos dias úteis o auditor faz a visita depois da alta, a conta pode esperar. Medir os dias entre a alta e a liberação pela auditoria, como sugere o pilar, separa esse atraso dos demais.
Na auditoria eletrônica, o prazo depende de dois cuidados. O primeiro é enviar o lote e os anexos completos de uma vez, no padrão TISS vigente; o guia Padrão TISS explica as transações. O segundo é saber se o contrato limita os pedidos de documento complementar. Cada pedido aberto depois do envio reinicia, na prática, a análise. O hospital paga esse tempo: o prazo médio de recebimento dos hospitais Anahp foi de 77,35 dias em 2025 [9].
O que o modelo de auditoria muda na glosa
A glosa muda de natureza conforme o modelo. Na auditoria presencial, a discussão técnica acontece com o prontuário aberto e o assistente por perto, e parte das divergências se resolve antes de virar glosa. Na auditoria eletrônica, a operadora só enxerga o que foi enviado. Item sem evidência anexada tende a virar glosa por falta de documento, mesmo quando o registro existe no prontuário.
Duas consequências práticas decorrem disso. Primeiro, a pré-auditoria de todas as contas precisa conferir não só a conta, mas o pacote de evidências que acompanha cada item de alto custo: relatório, laudo, etiqueta de OPME, justificativa da prorrogação. Segundo, o recurso de glosa já é eletrônico no padrão TISS [5]. Por isso o hospital deve guardar, vinculado à conta, o que enviou e quando. Sem essa prova, fica difícil mostrar que o documento estava lá.
O volume justifica o cuidado. Nos hospitais associados à Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), a glosa inicial foi de 15,93% dos valores a receber das operadoras em 2025 [8]. O guia Glosa hospitalar explica como esse número se divide entre glosa revertida e perda.
Que cuidados de proteção de dados a auditoria eletrônica exige?
Enviar prontuário ou partes dele para análise externa é tratamento de dado pessoal sensível. A Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD, Lei 13.709/2018) só permite esse tratamento nas hipóteses do art. 11; uma delas é a tutela da saúde em procedimento realizado por profissionais ou serviços de saúde (art. 11, II, f) [7]. A mesma lei limita o tratamento ao mínimo necessário para a finalidade (art. 6º, III), exige medidas de segurança técnicas e administrativas (art. 46) e o registro das operações de tratamento (art. 37) [7]. O art. 11, § 5º, veda às operadoras usar dados de saúde para seleção de riscos [7].
A Lei 13.787/2018, que trata do prontuário digitalizado, exige que a digitalização assegure integridade, autenticidade e confidencialidade, com certificado digital da ICP-Brasil (art. 2º), e que os meios de armazenamento protejam o documento contra acesso, uso, alteração e reprodução não autorizados (art. 4º) [6]. O documento digitalizado nesses termos tem o mesmo valor probatório do original (art. 5º) [6].
Na prática, o hospital deve enviar à auditoria eletrônica o necessário para analisar cada conta, e não o prontuário inteiro por padrão. Também deve usar canal seguro, preferencialmente o próprio padrão TISS ou portal com acesso individual, e manter o registro de quem acessou o quê. O guia Auditoria de prontuário mostra o que precisa estar registrado.
O que o contrato deve prever sobre o modelo de auditoria
A RN 503/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que o contrato entre hospital e operadora descreva a rotina de auditoria administrativa e técnica, as hipóteses de glosa e os prazos de contestação, de resposta e de pagamento após reversão, com prazo de contestação igual ao de resposta (art. 14) [4]. Ela também veda impedir o acesso do prestador às rotinas de auditoria e às justificativas de glosa (art. 5º, V) [4]. A norma não escolhe entre presencial e eletrônica; por isso a escolha precisa estar escrita.
| Cláusula da rotina de auditoria | O que definir | Por que importa |
|---|---|---|
| Modelo por tipo de conta | Presencial, eletrônica ou mista para internação, PS, ambulatório, OPME | Evita mudança unilateral de modelo |
| Agenda da auditoria presencial | Dias e horários de visita; prazo máximo após a alta | Conta não fica parada esperando visita |
| Acesso ao prontuário | Consulta no local; o que pode ser enviado; vedação de cópia integral [1] [3] | Alinha o contrato às resoluções do CFM e do Cofen |
| Documentos por tipo de conta | Lista fechada de anexos exigidos na auditoria eletrônica | Reduz glosa por “documento ausente” |
| Pedido de documento complementar | Número de pedidos, prazo de resposta e efeito no prazo de pagamento | Impede que a análise reabra sem limite |
| Canal e segurança | Transação TISS ou portal; acesso individual; registro de acesso [5] [7] | Atende à LGPD e prova o envio |
| Contestação e resposta | Prazos iguais, conforme a RN 503/2022 [4] | Base para o recurso de glosa |
| Visita ao paciente | Aviso ao assistente e registro da avaliação [1] | Cumpre o direito do assistente previsto no CFM |
O guia RN 503/2022 detalha as cláusulas obrigatórias.
O que vemos na operação
Na Accrua, o modelo de auditoria entra na leitura de cada conta, porque muda o que a operadora vê. Na auditoria eletrônica, a operadora decide com o que o hospital enviou: se um documento que está no prontuário não foi junto ao lote, a glosa por documento ausente é previsível. Por isso, o Accrua OS confere, antes do envio, se a conta leva os anexos e documentos que aquela operadora pede para aquele tipo de atendimento.
No histórico do hospital, separamos as contas por modelo de auditoria, presencial, eletrônica ou mista, e medimos dois tempos: da alta à liberação da conta, na presencial, e do protocolo ao demonstrativo, na eletrônica. Também medimos quanto da glosa por documento ausente foi revertida com um documento que já existia.
Os dados do hospital e dos pacientes não treinam modelos da Accrua nem de terceiros. Nos termos da LGPD, o hospital é o controlador e a Accrua atua como operadora dos dados, o que vale também para os documentos digitalizados enviados à operadora de saúde.
Por onde começar
- Mapeie o modelo de auditoria de cada operadora por tipo de conta, com a cláusula ou o manual de onde a regra vem.
- Defina a lista de evidências por tipo de conta e confira esse pacote na pré-auditoria antes de enviar o lote.
- Crie a rotina de visita presencial: agenda, local, aviso ao médico assistente, registro escrito de cada acordo e parecer.
- Revise o canal de envio de documentos com o encarregado de dados: o que sai, por qual canal, com que registro de acesso.
- Leve as lacunas para a renegociação do contrato: prazo de visita, limite de pedidos complementares e prazos iguais de contestação e resposta.