¿Qué es el intercambio Unimed?
El intercambio es la atención que una Unimed presta, en su área de acción, a un beneficiario cuyo plan pertenece a otra Unimed [1][2]. Unimed es un sistema de cooperativas médicas independientes de Brasil, cada una con su área y su cartera. Los seguros de salud privados de Brasil están regulados por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar).
El Manual de Intercambio Nacional (Manual do Intercâmbio Nacional), publicado por Unimed do Brasil, define los papeles [1]:
- Unimed de origen: titular del contrato del plan del beneficiario;
- Unimed ejecutora: la que atiende en su área al beneficiario de otra Unimed;
- red indirecta: la red directa de las ejecutoras (hospitales, clínicas y médicos), que usa la de origen cuando su beneficiario está fuera de su área de cobertura.
El manual distingue el intercambio eventual, atención ocasional en el área de otra Unimed, del intercambio habitual, la atención que otra Unimed presta a los beneficiarios de la de origen según el manual de gestión compartida de riesgo del sistema [1].
Las cooperativas médicas son una de las modalidades de aseguradora descritas en la guía pilar Salud privada en Brasil.
Para el hospital, la contraparte es la Unimed local
El hospital se relaciona con la Unimed con la que firmó contrato, no con la Unimed del paciente. En términos del sistema, forma parte de la red directa de esa Unimed [1]; cuando atiende a un beneficiario de otra cooperativa, la Unimed local pasa a ser la ejecutora.
En la práctica:
- Autorización: la solicitud va a la Unimed local, por sus canales. El manual indica que la de origen no debe enviar autorizaciones directamente al prestador, sino a la ejecutora y al beneficiario [1].
- Cobro: la cuenta se presenta a la Unimed local en el estándar TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar, intercambio electrónico obligatorio en Brasil) [6]. La ejecutora cobra después a la de origen.
- Pago y glosa (rechazo de pago): la Unimed local paga y glosa la cuenta del hospital, según el contrato [4][5].
- Precio: rige la tabla del contrato del hospital. El manual llama “mais valia” al cobro a la de origen por encima de lo pagado o contratado con el prestador, y lo prohíbe [1].
Acreditarse directamente con otra Unimed fuera de su área no es el camino estándar: el manual prohíbe acreditar prestadores en el área de otra Unimed sin consentimiento formal [1].
¿Cómo funciona la autorización?
El hospital pide la autorización a la Unimed local, que consulta a la de origen cuando el procedimiento requiere su análisis. Según una descripción que Unimed do Brasil envió a la ANS en 2017, todas las transacciones son electrónicas: la solicitud va del prestador a la ejecutora, que la envía a la de origen en un máximo de 60 segundos [2]. Lo que tarda es el análisis, no el trámite.
Algunas cooperativas avisan que el paciente de intercambio debe esperar el plazo de respuesta de su Unimed de origen cuando hay autorización previa [7]. Esos plazos protegen al beneficiario: la RN 566/2022 fija tiempos máximos de atención y la RN 623/2024, plazos de respuesta. Cumplirlos sigue siendo responsabilidad de la aseguradora del beneficiario [3]. Vea Autorización previa.
La elegibilidad del paciente de intercambio pide tres verificaciones adicionales:
- Código de la Unimed en la credencial. La credencial identifica al beneficiario para el intercambio [1]. Si el número no empieza con el código de la Unimed local, es paciente de intercambio [7].
- Cobertura geográfica del plan. La atención programada fuera del área de origen depende de la cobertura del plan; la urgencia y la emergencia tienen cobertura obligatoria por la Ley 9.656/1998, art. 35-C [4][7].
- Red del producto. En las redes que el manual llama especial y master, la atención sin contrato específico de la de origen con el beneficiario depende de su autorización, incluso en urgencia o emergencia [1].
El manual también prohíbe discriminar al beneficiario de intercambio en cualquier red propia o acreditada, según la cobertura del contrato [1].
Quién hace qué en el intercambio
Síntesis editorial con base en el manual [1], la descripción de 2017 [2] y las normas de la ANS [3][4][5].
| Etapa | Hospital | Unimed ejecutora (local) | Unimed de origen (del paciente) |
|---|---|---|---|
| Identificación y elegibilidad | Verifica credencial, código, cobertura y red del producto | Ofrece el sistema de autorización | Mantiene el registro y las coberturas |
| Autorización | La pide a la ejecutora, con documentación clínica | Autoriza lo que le corresponde y envía el resto | Analiza y responde a la ejecutora |
| Cobro | Presenta la cuenta TISS a la ejecutora, en el plazo del contrato | Paga al hospital y cobra a la de origen vía PTU | Recibe el cobro y puede glosarlo |
| Glosa y apelación | Apela ante la ejecutora, según el contrato | Responde al hospital; discute con la de origen en la herramienta del sistema | Impugna o acepta el cobro |
| Responsabilidad ante beneficiario y ANS | Prestador de la red de la ejecutora | Aseguradora que contrató al hospital | Aseguradora del beneficiario; no la transfiere [3] |
¿Cómo facturar a un paciente de intercambio?
La cuenta sigue el mismo estándar TISS que las demás de la Unimed local, con cada ítem respaldado por la autorización. El TISS es obligatorio entre aseguradoras y prestadores [6]; el hospital arma las guías TISS y envía el lote con protocolo.
Entre cooperativas rige otro estándar. El Padrón de Transacción Unimed (PTU, Padrão de Transação Unimed) reúne las reglas del intercambio electrónico entre las Unimed y lo publica Unimed do Brasil [1]. El hospital no envía archivos PTU: la conversión le toca a la ejecutora. La guía Estándar TISS explica lo que vale en la relación con el hospital.
Tres cuidados reducen glosas:
- Autorización por ítem: la cuenta lleva el número de autorización y los ítems autorizados, porque la de origen confronta el cobro con su autorización.
- Materiales, medicamentos y OPME (órtesis, prótesis y materiales especiales): se cobran según el contrato con la ejecutora, que no puede trasladarlos por encima de lo pagado al prestador [1].
- Documentación: los informes clínicos también ayudan a la ejecutora a defender el cobro.
Los plazos de envío y de pago son los del contrato del hospital con la Unimed local. La Ley 9.656/1998, art. 17-A, obliga al contrato a prever plazos de facturación y pago, pero no fija días [4]. Los plazos de cobro entre cooperativas son reglas internas del sistema [2] y no cambian por sí mismos el contrato del hospital.
¿De quién es la glosa?
La glosa que recibe el hospital siempre es de la Unimed local, aunque haya nacido en la de origen. La de origen puede glosar o impugnar el cobro de la ejecutora; el manual distingue la glosa (no aceptación en pago parcial) de la impugnación (contestação, después del pago total) [1]. Estas discusiones corren en una herramienta obligatoria del sistema [1][2].
Para el hospital, la apelación va a la ejecutora, en el plazo y la forma del contrato. La RN 503/2022 exige que el contrato prevea plazos de impugnación, respuesta y pago de lo revertido, y prohíbe impedir el acceso a las justificaciones de glosa cuando la facturación sigue el TISS [5]. Vea Plazo para apelar una glosa. Como la respuesta puede depender de la de origen, conviene medir por separado la glosa y el plazo de cobro del intercambio.
¿Qué dice la ANS?
La ANS no regula el intercambio Unimed como tal, pero sí el compartir riesgos entre aseguradoras. La norma vigente es la RN 517/2022, que sustituyó a la RN 430/2017 [3]. Reconoce tres formas (corresponsabilidad en la gestión de los riesgos asistenciales de beneficiarios de otras aseguradoras, por intercambio, convenio de reciprocidad u otro acuerdo; fondo común y oferta conjunta de planes). También dispone que compartir riesgos “não poderá implicar a transferência de qualquer responsabilidade de uma operadora para outra” (no podrá implicar transferencia de responsabilidad de una aseguradora a otra) [3].
En la práctica, la de origen sigue respondiendo ante el beneficiario y la Unimed local ante el hospital, según su contrato. Vea Contrato hospital-aseguradora.
Lo que vemos en la operación
En Accrua, la cuenta de intercambio se trata como cuenta de la cooperativa con la que el hospital tiene contrato, porque es con ella con quien el hospital trata. Accrua OS tiene cargados el contrato, la tabla vigente y las reglas de autorización de la cooperativa local, y revisa la cuenta del afiliado de otra cooperativa contra esas reglas antes del envío.
En el historial del hospital, separamos las cuentas de intercambio de las de afiliados de la cooperativa local y comparamos glosa, motivos y plazo de cobro entre los dos grupos. Autorización, cobertura geográfica del plan, y materiales y medicamentos son los puntos que revisamos con más cuidado, porque la regla puede depender también de la cooperativa de origen.
Cuando llega la glosa, el borrador de la apelación va a la cooperativa local, con la evidencia que ella pide, y el plazo de respuesta se sigue como en cualquier otro contrato. Aceptar la glosa o desistir de la apelación es siempre decisión de una persona.
Por dónde empezar
- Identifique al paciente de intercambio en la admisión por el código de la credencial y registre cobertura y red.
- Pida toda autorización a la Unimed local y guarde cada número junto a la cuenta.
- Facture con la tabla del contrato local y adjunte la documentación clínica.
- Separe los indicadores del intercambio: glosa, plazo de cobro y apelaciones.
- Revise el contrato con la Unimed local para ver si trata el intercambio en plazos de pago y apelación.