O que é glosa de honorários médicos?
Glosa de honorários médicos é a recusa, total ou parcial, do pagamento cobrado pela equipe médica: cirurgião, auxiliares, anestesista, clínico, intensivista. O corte vem no demonstrativo de análise de conta, com um código da tabela 38 da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) [1].
É um caso particular da glosa hospitalar, com uma diferença: o valor do honorário não é fixo. Ele depende do porte, da função de cada médico, dos procedimentos feitos no mesmo ato e de adicionais, e cada regra mal aplicada vira glosa.
Em 2024, a linha “outras receitas operacionais”, que inclui honorários e pacotes, foi 26,13% da receita bruta dos hospitais Anahp (119 informantes) [7]. O Observatório não separa os honorários.
Como o honorário é calculado (e onde nasce a glosa)
O honorário de cada médico sai de uma conta em quatro passos, e a glosa aparece quando um deles não bate com o que a operadora aceita. Parte-se do porte do procedimento na tabela de referência do contrato, em geral a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), publicada pela Associação Médica Brasileira (AMB), ou uma tabela própria. Aplica-se o grau de participação de cada médico, depois a redução por via de acesso nos procedimentos múltiplos e, por fim, os acréscimos de urgência ou acomodação. Portes e UCO estão no guia CBHPM.
Os percentuais citados neste guia são da edição 2012 da CBHPM, cujo texto completo está aberto no servidor da AMB [3]. A edição mais recente é a de 2022, vendida pela AMB e não consultada aqui. Os percentuais podem ter mudado nela, e vale sempre a edição definida no contrato.
Ver o fluxo em tabela
| Passo | Regra | Glosas típicas (tabela 38) |
|---|---|---|
| 1. Porte | Código do procedimento e porte na tabela do contrato; ato parte de outro: só o principal | — |
| 2. Grau de participação | Função da tabela 35 (00 cirurgião a 13 intensivista); número de auxiliares admitido; equipe na descrição cirúrgica | 3241, 2603 |
| 3. Via de acesso | Principal integral; demais reduzidos (CBHPM 2012: 50% mesma via, 70% via diferente) | 2605, 1837 |
| 4. Acréscimos | Urgência 30% das 19h às 7h, fins de semana e feriados, só em ato de urgência; acomodação conforme o plano | 3309, 1747 |
Quais são os motivos mais comuns de glosa de honorários?
Quase todos os motivos têm mensagem própria na tabela 38 da TUSS, usada nas respostas de cobrança do padrão TISS [4]. A tabela traz a descrição literal da ANS e o documento que responde a cada uma.
| Código | Descrição na tabela 38 | O que costuma estar por trás | Documento que responde |
|---|---|---|---|
| 3241 | GRAU DE PARTICIPAÇÃO INFORMADO INCOMPATÍVEL COM O PROCEDIMENTO COBRADO | Mais auxiliares que o previsto para o procedimento, ou código da tabela 35 errado para o ato | Tabela do contrato com o número de auxiliares; descrição cirúrgica e folha de sala; correção do grau na guia |
| 2603 | COBRANÇA DE HONORÁRIO SEM REGISTRO DA EFETIVA PARTICIPAÇÃO DO PROFISSIONAL | Médico cobrado sem nome na descrição cirúrgica | Descrição cirúrgica e folha de sala com a equipe |
| 2605 | NÃO CABE PAGAMENTO DO HONORÁRIO INTEGRAL POR SER A MESMA VIA DE ACESSO CIRÚRGICO | Segundo procedimento cobrado a 100% | Descrição cirúrgica com as incisões; regra de múltiplos do contrato |
| 1837 | NÃO CABE PAGAMENTO DO HONORÁRIO INTEGRAL POR SER VIA DE ACESSO CIRÚRGICO DIFERENTE | Procedimento por outra via cobrado a 100% | Idem; prova de equipes diferentes, quando houver |
| 3309 | URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO APLICÁVEL | Adicional de urgência em cirurgia agendada ou fora da faixa de horário | Caráter de atendimento correto, horários de início e fim na folha de sala e relatório de urgência |
| 1747 | PLANO DO BENEFICIÁRIO E O TIPO DE ACOMODAÇÃO NÃO PERMITEM ACRÉSCIMO DE HONORÁRIOS | Adicional de apartamento sem direito no plano | Elegibilidade e acomodação autorizada |
Há ainda mensagens para anestesia (1832, 1834), duplicidade de honorários (2607) e procedimento principal que não requer equipe médica (2604) [1]. Os códigos desta seção foram conferidos na TUSS versão 202607, planilha oficial da ANS [1]. O significado de cada mensagem está no guia Códigos de glosa TISS.
O grau de participação define quem recebe e quanto
O grau de participação é o código da função que o médico exerceu no ato. A tabela 35 da TUSS lista 14 funções [2]: 00 cirurgião; 01 a 04 primeiro a quarto auxiliar; 05 instrumentador; 06 anestesista; 07 auxiliar de anestesista; 08 consultor; 09 perfusionista; 10 pediatra na sala de parto; 11 auxiliar SADT; 12 clínico; 13 intensivista.
A glosa por grau tem três origens. As duas primeiras recebem 3241: auxiliar além do número que a tabela admite para o procedimento e código errado para o ato, como dois médicos com grau de cirurgião. A terceira é o médico cobrado que não aparece na descrição cirúrgica nem na folha de sala (2603).
O percentual do auxiliar varia por edição. Na edição 2012 da CBHPM publicada pela AMB, o primeiro auxiliar recebe 30% do porte do cirurgião, e o segundo, o terceiro e, quando o caso exigir, o quarto auxiliar, 20% cada [3]. Edições posteriores, inclusive a 2022, podem ter mudado esses percentuais; vale a edição definida no contrato.
Via de acesso: o segundo procedimento não é pago por inteiro
Com dois ou mais procedimentos no mesmo ato, a regra de via de acesso reduz o valor dos secundários. Na edição 2012 da CBHPM, pela mesma via de acesso o porte do procedimento principal é somado a 50% do porte de cada um dos demais; por vias diferentes, a 70% [3]. Quando equipes diferentes fazem procedimentos distintos ao mesmo tempo, cada equipe recebe o porte do seu procedimento [3]. Nos procedimentos múltiplos, o número de auxiliares pagos é o do procedimento de maior porte (item 5.2) [3]: auxiliar a mais por causa do segundo procedimento tende a voltar com 3241.
Os cortes costumam vir de três erros. O primeiro é o procedimento secundário cobrado a 100% (2605 ou 1837). O segundo é o ato que é parte integrante de outro cobrado à parte, quando a CBHPM 2012 valora só o principal [3]. O terceiro é a via diferente sem prova, porque a descrição cirúrgica não registra as incisões ou os acessos.
Na edição 2012, a videocirurgia tem porte próprio, independente do correlato convencional [3]; adicional de vídeo sem previsão recebe 1829 [1].
Acréscimos de urgência e de acomodação: quando cabem
Os acréscimos são glosados quando a conta não prova a situação prevista na tabela e no contrato. Na CBHPM 2012 [3]:
| Acréscimo | Regra na CBHPM 2012 | Glosa típica | Prova |
|---|---|---|---|
| Urgência ou emergência | 30% no porte, das 19h às 7h do dia seguinte e em qualquer horário de sábados, domingos e feriados; ato iniciado no horário normal recebe o acréscimo se mais da metade ocorrer na faixa de urgência | 3309 | Caráter de atendimento “urgência/emergência” na guia; horários de início e fim; relatório médico |
| Acomodação superior | Porte em dobro só em planos superiores, para paciente em apartamento ou quarto privativo, hospital-dia ou UTI; não vale para o capítulo IV, salvo observação (item 6.2) | 1747 | Acomodação contratada e autorizada; elegibilidade |
O acréscimo de urgência depende do caráter do atendimento, não só do horário: cirurgia eletiva feita à noite não o recebe (3309). O de acomodação depende do plano: se o produto é enfermaria, o adicional de apartamento é glosado (1747). A acomodação escolhida voluntariamente pelo paciente é tratada como negociação entre paciente e médico (item 6.1) [3]. Percentual diferente do contratado recebe 1746 ou 1716, e a visita da equipe cirúrgica nos 10 dias seguintes ao ato, já incluída no porte (item 3.1), recebe 1724 [1][3].
Como evitar a glosa de honorários antes do envio
A prevenção é conferir equipe, via e acréscimos contra o registro do ato antes de faturar. No padrão TISS, honorários faturados pelo hospital entram no resumo de internação (item 62.19), e a guia de honorários só se vincula à solicitação de internação (item 62.26) [4]. O detalhe está nos guias Guias TISS e Honorários médicos na conta hospitalar.
| Ponto | Pergunta antes do envio | Glosa se falhar |
|---|---|---|
| Equipe | Cada médico cobrado está na descrição cirúrgica e na folha de sala, com o grau certo? | 2603, 3241 |
| Auxiliares | O número de auxiliares cabe no procedimento pela tabela do contrato? | 3241, 2604 |
| Procedimentos múltiplos | O principal é o de maior porte? As vias estão descritas? | 2605, 1837 |
| Urgência | O caráter é urgência, e o horário está na faixa? | 3309 |
| Acomodação | O plano e a autorização permitem o adicional? | 1747 |
| Duplicidade | O mesmo médico, no mesmo ato, aparece em uma guia só? | 2607 |
A base é a descrição cirúrgica completa (nome, CRM e função de cada membro da equipe, procedimentos, vias e horários de início e fim), coerente com a folha de sala. As regras do contrato precisam estar configuradas no sistema de faturamento. O que o prontuário precisa ter está no guia Auditoria de prontuário.
Como recorrer de uma glosa de honorários
O recurso responde ao código informado, com o documento que prova o ponto contestado, pelas mensagens de recurso de glosa do padrão TISS [4].
- Leia o código e a justificativa. A RN 503/2022 veda à operadora impedir o acesso às justificativas de glosa e a contestação, se o faturamento seguir o TISS vigente [5].
- Separe glosa de regra e de prova. Edição ou percentual divergente se contesta com o contrato; falta de registro, com o documento clínico.
- Junte o documento certo: equipe (2603), vias (2605, 1837), caráter e horários (3309), acomodação autorizada (1747).
- Respeite o prazo do contrato. A RN 503/2022 exige que o contrato preveja os prazos de contestação e de resposta, com o de contestação igual ao de resposta, mas não fixa o número de dias [5].
- Registre o resultado por código, operadora e especialidade. O passo a passo está nos guias Recurso de glosa e Prazo para recurso de glosa.
O que vemos na operação
Na Accrua, a glosa de honorários é lida junto com a descrição cirúrgica, porque é ali que estão a equipe, as vias de acesso e os horários. O Accrua OS cruza o grau de participação, a via e os acréscimos lançados com o procedimento autorizado, a edição da CBHPM prevista no contrato com aquela operadora e o histórico de glosa para aquele código.
Antes do envio, o que não fecha vira pendência com a fonte indicada: auxiliar incompatível com o procedimento, segundo procedimento cobrado como principal, urgência lançada em cirurgia eletiva. Alterar um item que muda o valor da conta é decisão de uma pessoa, não do sistema.
Quando a glosa chega, o agente prepara o rascunho do recurso com o trecho da descrição cirúrgica e a regra do contrato. Se a operadora aplicou uma edição da tabela diferente da contratada, o caso é registrado e vai para revisão do contrato. O que se aprende num recurso volta como conferência para a próxima conta.
Por onde começar
- Levante as glosas de honorários dos últimos meses por código da tabela 38, operadora e especialidade.
- Confira em cada contrato a edição da tabela de referência, os deflatores, a regra de procedimentos múltiplos e os acréscimos aceitos.
- Padronize a descrição cirúrgica com equipe, grau, vias e horários, e combine com o centro cirúrgico a coerência com a folha de sala.
- Monte o recurso por código, separando glosa de regra (contrato) de glosa de prova (registro clínico).