Qual é a diferença entre faturar o pronto-socorro e a internação eletiva?
A diferença está na ordem dos fatos. Na internação eletiva, o hospital pede, a operadora autoriza e só então o paciente interna; a conta segue um roteiro conhecido de antemão. No pronto-socorro, o hospital atende primeiro e organiza a documentação depois, com a conta montada sobre o que de fato aconteceu.
Essa inversão muda tudo o que vem depois: a guia, o código que diz se o atendimento foi programado ou não, quem precisa ser avisado e em que prazo. E pesa no resultado: com 42,69% das internações dos hospitais Anahp entrando pela porta de urgência e 10,69% dos atendimentos de PS terminando em internação [1], a virada do PS para a internação é um ponto crítico da conta hospitalar. A glosa inicial desses hospitais foi de 15,93% dos valores a receber das operadoras em 2025 [1].
Este guia aprofunda um dos tipos de atendimento descritos no pilar Faturamento hospitalar. As glosas típicas do PS e a regularização de senha estão no guia Glosa em pronto-socorro; aqui o foco é o fluxo de faturamento.
As guias TISS de cada fluxo
O padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem oito guias e cinco anexos [2]. Quatro guias fazem a diferença entre os dois fluxos:
| Guia TISS | Para que serve, pelo padrão [2] | No pronto-socorro | Na internação eletiva |
|---|---|---|---|
| Guia de consulta | Cobrança de consultas eletivas (itens 62.1 e 98) | Não se aplica: a consulta de urgência não é eletiva | Consultas eletivas, como as de avaliação antes da internação |
| Guia SP/SADT | Solicitação e cobrança de serviços, exames e procedimentos em paciente não internado (62.4 e 62.7) | Guia do atendimento: consulta, exames, medicação, procedimentos | Exames ambulatoriais antes da internação |
| Solicitação de internação | Pedido de autorização da internação (62.15) | Emitida quando se decide internar, depois do atendimento | Emitida antes da internação, para obter a senha |
| Resumo de internação | Cobrança da internação, com o número da solicitação que a originou (62.18 e 62.20) | Fatura a internação que começou no PS | Fatura a internação programada |
Os itens de despesa (materiais, medicamentos, taxas, diárias, gases) são detalhados no Anexo de Outras Despesas, que se vincula à SP/SADT ou ao resumo de internação [2]. Prorrogação e honorários têm guias próprias. O detalhe de cada campo está no guia Guias TISS.
O ponto prático: como a guia de consulta é restrita a consultas eletivas, o atendimento de PS que começa com uma consulta de urgência entra na SP/SADT. Faturar a consulta de PS em guia de consulta é erro de forma, e a operadora pode devolver ou glosar a guia.
Como o caráter do atendimento muda a conta?
O caráter do atendimento é o campo que diz à operadora se o atendimento foi programado ou não. A Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) tem uma tabela só para isso, a tabela 23, com dois códigos: 1 para eletivo e 2 para urgência ou emergência [4]. Outra tabela, a 76, informa o regime de atendimento e tem códigos próprios para internação (03) e pronto-socorro (04) [4]. A tabela 50 (tipo de atendimento) não traz esses códigos na versão 202607 da TUSS.
O caráter não é detalhe de preenchimento. Ele dá o contexto da auditoria:
- Caráter eletivo: a operadora espera encontrar a senha de autorização prévia de tudo que o contrato lista como sujeito a autorização.
- Caráter de urgência: a operadora sabe que o atendimento dispensava autorização prévia e passa a conferir se a urgência ficou caracterizada no registro e se o que veio depois foi comunicado.
Uma guia de PS marcada como eletiva convida a operadora a exigir uma autorização que a lei dispensa. O erro oposto também acontece: internação programada com caráter de urgência, para contornar a falta de senha. A auditoria cruza o caráter com a ficha de atendimento e, quando os dois não batem, glosa.
Autorização: prévia na eletiva, comunicação no pronto-socorro
Na internação eletiva, a autorização vem antes. A Lei 9.656/1998 exige que o contrato entre hospital e operadora diga quais atos dependem de autorização [5], e a RN 503/2022 manda o contrato identificar esses procedimentos e o prazo de resposta da operadora [6]. O hospital emite a solicitação de internação, recebe a senha e interna dentro da validade e do período autorizado. Sem senha, não há internação eletiva faturável.
No pronto-socorro, a ordem se inverte. A Lei 9.656/1998 obriga a cobertura da emergência e da urgência (art. 35-C) e limita a 24 horas a carência nesses casos (art. 12, V, “c”) [5][7]. A RN 566/2022 fixa atendimento imediato na urgência e emergência e dispensa a autorização prévia, respeitadas as Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 8 e 13 de 1998 [3]. Pela CONSU 13/1998, no plano ambulatorial e no hospitalar em carência, a cobertura da urgência vai até 12 horas de atendimento [8]; os detalhes estão no guia Cobertura de urgência e emergência: o que a operadora é obrigada a cobrir.
Dispensar a autorização prévia não dispensa avisar. O padrão TISS trata a comunicação de internação ou alta como transação de implantação eletrônica obrigatória: é a mensagem do prestador à operadora com a data da internação ou da alta [2]. Já a solicitação eletrônica de autorização é opcional no padrão [2]. Na prática, quando o paciente do PS é internado, o hospital comunica a internação e emite a solicitação de internação com caráter de urgência; procedimentos que o contrato lista como sujeitos a autorização, como cirurgia ou órteses, próteses e materiais especiais (OPME), seguem a regularização prevista no contrato. As regras gerais estão no guia Autorização prévia.
Quando o pronto-socorro vira internação: conta única ou separada?
Depende do contrato. O Componente Organizacional do padrão TISS 202609 define que o resumo de internação traz o número da solicitação de internação que o originou e que as despesas vão no Anexo de Outras Despesas [2]. Mas ele não traz regra para o atendimento de PS seguido de internação [2]. Cada operadora define, no contrato ou no manual, se o que foi feito no PS entra no resumo de internação ou segue em SP/SADT própria.
Como a regra não é única, o hospital precisa tê-la escrita por operadora e responder a quatro perguntas antes de fechar a conta:
- Onde entram os itens do PS? No resumo de internação ou em SP/SADT própria, conforme o contrato.
- Qual é a hora de corte? A decisão de internar e a entrada no leito precisam estar registradas, porque separam o que é atendimento de PS do que é diária.
- Que taxas se excluem? Taxas de atendimento ou de observação no PS e diária no mesmo período podem ser vistas como cobrança dupla, se o contrato não prevê as duas.
- O item aparece uma vez só? O mesmo exame ou medicamento lançado na guia do PS e no resumo de internação gera glosa por duplicidade (mensagem 3209 da tabela 38 da TUSS) [9].
A permanência no PS também tem limite assistencial. A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 2.077/2014 limita a 24 horas a permanência do paciente no serviço de urgência, prazo após o qual ele deve ter alta, ser internado ou transferido [10]. Observação que se estende além disso costuma virar discussão sobre o que é PS e o que é internação, na assistência e na conta.
Pronto-socorro x internação eletiva, lado a lado
A tabela resume as diferenças práticas. Onde a resposta é “contrato”, é porque nem a lei nem o padrão TISS fixam a regra.
| Ponto | Pronto-socorro (urgência e emergência) | Internação eletiva |
|---|---|---|
| Ordem do fluxo | Atende, registra, comunica, fatura | Solicita, recebe a senha, interna, fatura |
| Autorização prévia | Dispensada no atendimento de urgência [3] | Exigida para o que o contrato lista [5][6] |
| Guia do atendimento | SP/SADT (paciente não internado) [2] | Solicitação e resumo de internação [2] |
| Caráter (TUSS 23) | 2, urgência ou emergência [4] | 1, eletivo [4] |
| Aviso à operadora | Comunicação de internação, obrigatória no TISS, se internar [2] | Comunicação de internação e alta, também obrigatória [2] |
| Prazo para o beneficiário | Imediato [3] | Até 21 dias úteis para a internação eletiva [3] |
| Prova central | Ficha com classificação de risco, quadro e horários | Senha válida e período autorizado |
| PS seguido de internação | Conta única ou separada, conforme o contrato | Não se aplica |
| Prazo de envio da conta | Contrato [5] | Contrato [5] |
Os dois fluxos, da entrada à conta:
Ver os fluxos em tabela
| Passo | Internação eletiva | Pronto-socorro |
|---|---|---|
| 1 | Solicitar a internação (guia de solicitação) | Atender sem autorização prévia (RN 566/2022) |
| 2 | Receber a senha (autorização prévia) | Registrar a urgência na SP/SADT, caráter 2 |
| 3 | Internar no período autorizado | Se internar, comunicar e emitir a solicitação de internação |
| 4 | Faturar no resumo de internação | Faturar conforme o contrato (conta única ou separada) |
Que prazos valem em cada fluxo?
Há três tipos de prazo, e só um vem da ANS.
Prazo de atendimento ao beneficiário. A RN 566/2022 fixa prazo imediato para urgência e emergência e até 21 dias úteis para a internação eletiva [3]. É uma garantia do beneficiário perante a operadora, não um prazo de faturamento, mas explica por que a internação eletiva tem tempo para ser autorizada e a urgência não.
Prazos de autorização e regularização. O prazo de resposta da operadora ao pedido de autorização do hospital e o prazo para regularizar a senha depois do PS vêm do contrato, que a RN 503/2022 manda prever [6]. Manuais públicos de operadoras falam em 24 horas, 24 horas úteis ou 48 horas para a regularização. Na internação eletiva, o prazo que importa é o da validade da senha e do período autorizado; passou disso, é caso de prorrogação de internação.
Prazo de envio da conta. A Lei 9.656/1998 exige que o contrato preveja os prazos e procedimentos de faturamento e pagamento [5], sem fixar número de dias. O controle por operadora está no guia Prazo de envio de contas por operadora. Contas de PS sem internação costumam ser muitas e de valor baixo, e a tentação é deixá-las para depois; contas de internação longa podem ser faturadas por conta parcial, quando o contrato prevê.
Onde está o risco de glosa em cada fluxo
Os dois fluxos perdem dinheiro em pontos diferentes. No PS, o risco está na prova e na virada para a internação; na eletiva, na senha.
| Fluxo | Risco típico | Mensagem TUSS 38 (exemplo) [9] | Prevenção |
|---|---|---|---|
| Pronto-socorro | Urgência não caracterizada na ficha | 3217 sem justificativa ou justificativa insuficiente | Classificação de risco, quadro e declaração do médico na emergência |
| Pronto-socorro | Item lançado no PS e no resumo de internação | 3209 procedimento ou item em duplicidade | Hora de corte e regra do contrato para os itens do PS |
| Pronto-socorro | Beneficiário sem elegibilidade conferida | 1001 carteira inválida | Consulta de elegibilidade na chegada, sem condicionar o atendimento |
| Internação eletiva | Atendimento depois da validade da senha | 1414 validade da senha expirada | Conferência da senha na admissão e antes de cada procedimento |
| Internação eletiva | Diárias além do período autorizado | Mensagens de permanência, como 1917 | Pedido de prorrogação antes do vencimento |
| Os dois | Caráter do atendimento divergente da ficha | Conforme a operadora | Conferência do caráter antes do envio |
A elegibilidade vale para os dois fluxos, com uma diferença: na eletiva, ela é conferida antes; no PS, na chegada e sem atrasar o atendimento. O checklist está no guia Verificação de elegibilidade. A lista completa das mensagens está no guia Códigos de glosa TISS.
O que vemos na operação
Na Accrua, separamos no histórico do hospital as contas de internação que começaram no pronto-socorro das internações eletivas, porque os dois fluxos erram em pontos diferentes. Na eletiva, o risco está na autorização prévia e no que foi feito além dela. No PS, está na comunicação da internação, na regularização da senha e na passagem da guia SP/SADT para o resumo de internação.
O Accrua OS lê a conta inteira antes do envio e confere essa passagem: item cobrado duas vezes, na guia do PS e no resumo; atendimento que deveria ir para a mesma conta ou para guia separada, conforme o contrato; caráter do atendimento coerente com o registro. A regra de cada operadora já está carregada, então a conferência segue o contrato, e não um padrão genérico.
Também medimos o tempo entre a alta e o envio em cada fluxo, inclusive nos atendimentos de PS sem internação. Quando a causa está no registro feito na porta, levamos a correção à equipe assistencial.
Por onde começar
- Escreva a regra de virada por operadora: se os itens do PS entram no resumo de internação ou em SP/SADT própria, e que taxas se excluem com a diária.
- Registre a hora da decisão de internar e a de entrada no leito em campo próprio do sistema, não só na evolução.
- Confira o caráter do atendimento em todas as guias antes do envio, cruzando com a origem do paciente (PS ou agenda).
- Separe os indicadores de glosa e de prazo de envio por fluxo: PS sem internação, PS com internação e internação eletiva.
- Use um checklist de conferência por tipo de atendimento, com os pontos de prova de cada fluxo.