¿Qué es el DRG?
El DRG es un sistema que clasifica a los pacientes internados en grupos clínicamente parecidos y con consumo de recursos similar. Según la guía de modelos de remuneración de la ANS, se desarrolló en la Universidad de Yale, en Estados Unidos, entre fines de los años sesenta y la década de 1970 [1].
Su objetivo original no era pagar hospitales, sino definir el “producto hospitalario”: qué casos atiende cada hospital, cuánto cuestan y con qué resultado [1]. Por eso el DRG tiene dos funciones que conviene separar:
- Clasificación (gestión): agrupar los egresos para medir complejidad, costo y desempeño y comparar hospitales.
- Remuneración (pago): usar el grupo como base de un precio fijo por hospitalización, acordado con la aseguradora.
Un hospital puede usar el DRG solo para gestión interna, sin ningún contrato pagado por grupo. La guía Salud privada en Brasil muestra dónde entra la forma de pago en la relación entre hospital y aseguradora.
Cómo funciona el pago por DRG
En el pago por DRG, el hospital recibe por hospitalización un monto definido antes de la atención, según el grupo en que se clasificó al paciente. El monto no depende de lo que realmente se gastó con ese paciente [1].
La clasificación usa el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios, las comorbilidades y complicaciones, la edad y el tipo de tratamiento (clínico o quirúrgico) [1]. Un software agrupador lee esos datos codificados y devuelve el grupo.
El valor del caso sigue una fórmula simple [1]:
| Componente | Qué es | Quién lo define |
|---|---|---|
| Peso relativo del grupo | Puntaje que expresa el consumo medio de recursos del grupo frente a los demás | Tabla de la metodología adoptada |
| Tarifa del hospital (tasa base) | Monto en reales (R$) por punto; puede variar con la complejidad del hospital o si es hospital escuela | Negociación con la aseguradora |
| Valor de la hospitalización | Peso relativo × tarifa | Resultado de la fórmula |
| Casos extremos (outliers) | Hospitalizaciones muy por encima del costo esperado del grupo | Regla del contrato; pagados aparte |
Ejemplo ilustrativo: si un grupo tiene peso 1.5 y la tarifa acordada es de R$ 10,000 por punto, la hospitalización vale R$ 15,000, gaste el hospital R$ 11,000 o R$ 17,000. Las cifras son hipotéticas.
La guía de la ANS describe el modelo como parcialmente retrospectivo, porque no considera solo el diagnóstico: el tipo de tratamiento y los costos incurridos también cuentan, y los casos extremos se pagan aparte [1].
Ver las etapas en tabla
| Etapa | Qué sucede |
|---|---|
| 1. Expediente | Se registran diagnósticos, comorbilidades, procedimientos y edad |
| 2. Codificación | El texto clínico se vuelve códigos (CIE y procedimientos) |
| 3. Agrupación | El agrupador asigna el DRG y su peso relativo |
| 4. Valor | Peso relativo × tarifa negociada con la aseguradora (ej.: 1.5 × R$ 10,000 = R$ 15,000) |
| 5. Pago | Monto fijo por hospitalización; casos extremos (outliers) aparte |
¿Dónde se usa ya el DRG en Brasil?
El DRG existe en Brasil, pero sigue siendo minoritario en la salud privada. La principal medición pública es la del Observatorio Anahp 2026: en 2025, 7.26% de los hospitales asociados que respondieron la pregunta usaban DRG como modelo de remuneración [3]. Los hospitales podían marcar más de una opción.
| Modelo de remuneración (hospitales Anahp, 2025) | % de hospitales que respondieron |
|---|---|
| Pago por días-cama | 64.52% |
| Paquetes y bundles | 45.16% |
| Pago por servicio con bono por desempeño | 16.94% |
| Presupuesto global | 13.71% |
| Pago por desempeño | 12.10% |
| Capitación | 11.29% |
| DRG | 7.26% |
| Desenlace clínico | 4.84% |
Fuente: Observatório Anahp 2026 (Observatorio Anahp 2026), Gráfico 4 [3]. El informe indica que 69.35% de los hospitales trabajan con algún modelo además del pago por procedimiento [3].
Del lado de las aseguradoras, los datos abiertos de la ANS tratados para el Balance del Observatorio Anahp muestran que el pago por procedimiento todavía representaba 58.6% de los gastos asistenciales en 2025, y el paquete, 13.1% [4]. No hay dato público de la ANS sobre la participación del DRG en esos gastos.
En la regulación. El DRG aparece en dos documentos de la ANS, sin carácter obligatorio:
- la Guia para Implementação de Modelos de Remuneração Baseados em Valor (Guía para implementar modelos de remuneración basados en valor, 2019), que describe ventajas y riesgos [1];
- el estándar TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar, estándar obligatorio de intercambio electrónico entre prestadores y aseguradoras), cuya tabla 79 de la TUSS (terminología unificada de procedimientos e insumos) lista siete modelos de remuneración, entre ellos el DRG, separados de la forma de pago [2].
La ANS también mantiene un programa de proyectos piloto de remuneración basada en valor con aseguradoras [5]. La guía Modelos de remuneración hospitalaria compara las alternativas.
En el SUS, el sistema público de salud. Las hospitalizaciones se pagan mediante la AIH (Autorização de Internação Hospitalar, autorización de hospitalización hospitalaria), con valores de la Tabla SUS. La literatura académica describe la AIH como parecida al DRG por usar diagnósticos y procedimientos, pero sin agrupaciones predefinidas por complejidad [6].
Qué cambia en la facturación con el DRG
Con el DRG, la facturación deja de ser una suma de insumos y pasa a ser la justificación de un grupo. Cuatro cambios prácticos:
- El expediente se vuelve la cuenta. El grupo sale de los diagnósticos y procedimientos registrados. Una comorbilidad tratada y no registrada puede llevar a un grupo de menor peso. La guía Documentación clínica para facturación trata de ese registro.
- Aparece la codificación clínica. Alguien debe convertir el texto del expediente en códigos de diagnóstico y procedimiento, con reglas consistentes.
- La auditoría cambia de foco. En lugar de revisar insumo por insumo, la aseguradora revisa si el grupo corresponde al caso. La ANS menciona el DRG creep, asignar grupos de mayor puntaje que no corresponden al paciente, entre los riesgos del modelo [1]. La guía Auditoría del expediente clínico explica la lógica de la revisión.
- El riesgo pasa a ser de costo. Como el valor es fijo, el resultado depende del costo real de la hospitalización. La ANS también cita el riesgo de reducir insumos necesarios y de más reingresos por altas tempranas [1].
El DRG no elimina la glosa (rechazo de pago): pasa a recaer sobre la clasificación, los casos extremos y lo que el contrato deja fuera del grupo. La guía Paquete hospitalario muestra un riesgo parecido, el de un precio mal calculado.
¿Qué datos necesita el hospital para trabajar con DRG?
El hospital necesita datos clínicos codificados de cada egreso y el costo por paciente. Sin ambos, no sabe si la tarifa propuesta cubre su costo.
| Dato | Para qué sirve | Dónde suele estar |
|---|---|---|
| Diagnóstico principal y secundarios codificados (CIE) | Definir el grupo | Expediente y resumen de egreso |
| Procedimientos realizados, con fecha | Separar casos clínicos y quirúrgicos | Expediente, quirófano, guías TISS |
| Edad, sexo, tipo de egreso (incluye defunción y traslado) | Variables de agrupación | Registro y resumen de egreso |
| Estancia y días de UCI | Identificar casos extremos | Sistema de gestión hospitalaria |
| Costo por paciente (materiales, medicamentos, días-cama, honorarios) | Comparar costo y tarifa por grupo | Sistema de costos |
| Reingresos y desenlaces | Mostrar calidad y negociar bonos | Indicadores asistenciales |
| Historial de facturación por hospitalización | Simular el valor por DRG frente a lo cobrado hoy | Facturación y conciliación |
La versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que usa el agrupador y la regla para cambios de versión deben constar en la metodología acordada.
Cómo se prepara el hospital para negociar DRG
La preparación empieza antes de la propuesta de la aseguradora, midiendo al propio hospital.
- Clasifique el historial. Agrupe 12 meses de egresos y calcule el índice de case mix (promedio de los pesos relativos). Muestra la complejidad que atiende el hospital.
- Cruce costo y grupo. En los grupos de mayor volumen, compare el costo promedio real con lo que pagaría la tarifa propuesta.
- Negocie las reglas, no solo la tarifa. El contrato debe definir la metodología, la versión del agrupador, la tabla de pesos y los criterios de caso extremo. También debe decir lo que queda fuera del grupo (como prótesis y materiales especiales), las reglas de auditoría y apelación y el reajuste. La guía Contrato hospital-aseguradora lista el contenido obligatorio según la Resolución Normativa 503/2022 de la ANS (RN 503/2022).
- Empiece por un recorte. Los grupos quirúrgicos de alto volumen y poca variación de costo en el historial del propio hospital son un punto de partida más fácil de medir.
- Acuerde el envío. Defina cómo aparece el DRG en la facturación TISS y en el estado de pago, para conciliar lo cobrado [2].
Lo que vemos en la operación
En Accrua, tratamos el DRG como lo describe la guía: un cambio en dónde está el riesgo. En cuenta abierta, la glosa es concepto por concepto. En el pago por grupo, el valor de la cuenta depende de lo que registra el expediente y de cómo se codifican los diagnósticos en el resumen de alta.
Accrua OS lee la cuenta completa, incluidas notas de evolución e indicaciones, y señala cuando una comorbilidad registrada en la evolución no aparece en el resumen de alta. Quien decide si el registro cambia es el médico, y modificar lo que cambia el valor de la cuenta pasa siempre por una persona, con la fuente a la vista y en una bitácora auditable.
Cuando leemos el historial de un hospital, comparamos el costo de las hospitalizaciones con lo que la aseguradora propone pagar por grupo o por paquete. Esa lectura, cuenta por cuenta, es la que el hospital lleva a la negociación antes de firmar un contrato con valor prefijado.
Por dónde empezar
- Identifique qué contratos ya tienen paquete, día-cama global o DRG, y con qué reglas.
- Mida la calidad del resumen de egreso: diagnóstico principal, secundarios y procedimientos llenados y codificados.
- Agrupe una muestra de egresos y calcule el case mix del hospital.
- Vincule costo e hospitalización en los 20 grupos de mayor volumen.
- Lleve la simulación (valor por DRG frente a lo cobrado hoy) a la próxima negociación con la aseguradora.