O que é saúde suplementar?
Saúde suplementar é o sistema de planos privados de assistência à saúde que funciona ao lado do Sistema Único de Saúde (SUS). Nele, empresas chamadas operadoras recebem mensalidades de pessoas e empresas e, em troca, pagam pelo atendimento de seus beneficiários em uma rede de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais. O setor é regido pela Lei 9.656/1998 [1] e regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei 9.961/2000 [2].
O nome “suplementar” vem do fato de o beneficiário continuar com direito ao SUS: o plano é uma camada a mais de cobertura, não um substituto.
Quem é quem na saúde suplementar
| Agente | Papel | Relação com o hospital |
|---|---|---|
| ANS | Regula operadoras, define coberturas obrigatórias, prazos de atendimento, padrão TISS e regras dos contratos com prestadores | Define as regras do contrato, da troca de informações e de parte do reajuste |
| Operadoras | Vendem planos, recebem as mensalidades e pagam a rede | Contratam o hospital, autorizam, auditam, glosam e pagam |
| Prestadores | Hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais que atendem | O próprio hospital |
| Beneficiários | Pessoas cobertas pelo plano | Pacientes, que dependem da autorização para o atendimento eletivo |
| Contratantes | Empresas e entidades que contratam planos coletivos | Negociam preço e reajuste dos planos coletivos e pressionam por custo menor |
As modalidades de operadoras. As operadoras médico-hospitalares se dividem em modalidades com características diferentes: medicina de grupo, cooperativas médicas (veja o guia Intercâmbio Unimed), seguradoras especializadas em saúde, autogestões (planos fechados de empresas ou categorias) e filantropias. A modalidade importa para o hospital porque muda o perfil de negociação e de pagamento: em 2025, por exemplo, os pacotes responderam por 25,3% das despesas assistenciais das seguradoras e por 18,0% das de medicina de grupo [3].
Tipos de plano
| Tipo de contratação | Quem contrata | Reajuste |
|---|---|---|
| Individual ou familiar | A própria pessoa | Limitado pelo teto anual definido pela ANS |
| Coletivo empresarial | Empresa, para empregados e dependentes | Negociado entre operadora e empresa |
| Coletivo por adesão | Entidade de classe, sindicato ou associação | Negociado entre operadora e entidade |
Para o hospital, o tipo de plano do paciente não muda a forma de cobrança, que segue o contrato com a operadora. Mas o reajuste dos planos explica a pressão das operadoras sobre os custos da rede. O teto dos planos individuais foi de 5,11% para o ciclo que começou em maio de 2026. Já os planos empresariais tiveram reajuste médio de 14,1% nos 12 meses até fevereiro de 2026 [4].
Os números do mercado de planos de saúde
A rentabilidade das operadoras médico-hospitalares melhorou muito desde 2023: a sinistralidade caiu de 86,8% em 2023 para 81,5% em 2025, e o lucro líquido passou de R$ 1,93 bilhão para R$ 23,43 bilhões [3].
| Indicador (operadoras médico-hospitalares) | 2023 | 2024 | 2025 | 1º tri 2026 |
|---|---|---|---|---|
| Beneficiários (milhões) | 50,88 | 51,60 | 53,09 | 52,93 |
| Operadoras | — | 669 | 666 | 667 |
| Receitas de contraprestações (R$ bilhões) | 272,81 | 304,61 | 336,66 | 86,07 |
| Despesas assistenciais (R$ bilhões) | 236,56 | 253,37 | 272,13 | 63,68 |
| Sinistralidade | 86,8% | 83,4% | 81,5% | 80,8% |
| Resultado líquido (R$ bilhões) | 1,93 | 10,29 | 23,43 | 6,02 |
| Resultado líquido ÷ receitas | 0,71% | 3,38% | 6,96% | 7,00% |
| Operadoras com resultado positivo | — | 73,3% | 79,2% | 80,4% |
| Despesas judiciais (R$ bilhões) | — | 4,02 | 4,59 | 1,21 |
Fonte: dados abertos da ANS tratados pela Arquitetos da Saúde, Balanços Observatório Anahp de março e junho de 2026 [3][4]. A série exclui planos exclusivamente odontológicos e administradoras de benefícios e ajusta os beneficiários pela variação orgânica, por isso pode diferir dos números divulgados pela ANS. Pelos números da própria ANS, eram 53.164.516 beneficiários em planos de assistência médica em agosto de 2026, atendidos por 887 operadoras com beneficiários, das quais 667 médico-hospitalares [12].
Três leituras importam para o hospital:
- Parte relevante do lucro é financeiro. Em 2025, o resultado operacional das operadoras foi de R$ 8,78 bilhões, bem abaixo do resultado líquido de R$ 23,43 bilhões [3]: a diferença vem principalmente das receitas financeiras sobre as reservas.
- O mercado é concentrado. As dez maiores operadoras reuniram 43% dos beneficiários e cerca de 71% do resultado líquido do setor em 2025 [3].
- A judicialização pesa. As despesas judiciais das operadoras somaram R$ 4,59 bilhões em 2025 [3].
Os números atualizados a cada trimestre estão em Dados do setor.
Como o dinheiro chega ao hospital
De cada real que as operadoras gastam com assistência, cerca de metade vai para internação e pronto-socorro, mas essa fatia vem caindo. Ela passou de 54,0% em 2013 para 50,8% em 2024, enquanto terapias e atendimento ambulatorial subiram de 11,7% para 20,1% [3]. Ao mesmo tempo, muda a forma de pagamento:
| Forma de pagamento das operadoras (% das despesas assistenciais) | 2019 | 2024 | 2025 |
|---|---|---|---|
| Por procedimento (item a item) | 83,7% | 58,5% | 58,6% |
| Por pacote | 3,8% | 12,0% | 13,1% |
| Rateio de custos de recursos próprios (rede própria) | 6,9% | 13,7% | 13,0% |
| Prestados por rede indireta | 0,0% | 9,2% | 8,5% |
Fonte: dados abertos da ANS tratados pela Arquitetos da Saúde, Balanço Observatório Anahp [3].
Duas tendências aparecem nessa tabela:
- Pacotes. O pagamento por pacote mais que triplicou desde 2019 e ficou em 13,0% das despesas assistenciais no 1º trimestre de 2026 [3][4]. Nos hospitais associados à Anahp, em 2025, 64,52% recebiam por diárias, 45,16% por pacotes e 7,26% por grupos de diagnósticos relacionados (DRG, na sigla em inglês), entre outros modelos; cada hospital podia indicar mais de um [5]. Para o hospital, o pacote troca o risco de glosa item a item pelo risco de preço: um pacote mal calculado ou com exclusões mal definidas dá prejuízo mesmo sem nenhuma glosa. Veja os guias Modelos de remuneração hospitalar e DRG no Brasil.
- Rede própria. A parcela das despesas em recursos próprios das operadoras dobrou entre 2019 e 2024 [3]. Na prática, operadoras que verticalizam passam a ter hospitais próprios, o que muda o poder de negociação com a rede credenciada.
Do lado dos hospitais, a dependência dos planos é alta: nos hospitais associados à Anahp, os convênios responderam por 76,47% da receita bruta em 2025 e por 80,21% no 1º trimestre de 2026 [3][4]. Cada mudança na forma de pagamento das operadoras se reflete diretamente no ciclo de receita hospitalar.
As regras da ANS que afetam o hospital
| Regra | O que define | Por que importa ao hospital |
|---|---|---|
| Lei 9.656/1998, art. 17-A | Contrato escrito obrigatório entre operadora e prestador, com valores, critérios e periodicidade de reajuste e prazos de faturamento e pagamento [1] | Sem contrato claro, não há base para cobrar prazo, reajuste ou contestar glosa |
| RN 503/2022 | Conteúdo mínimo do contrato: rotina de auditoria e hipóteses de glosa, prazos de contestação e resposta, rotina de autorização, regras de rescisão [6] | É o documento a revisar em cada contrato; veja o guia RN 503/2022: o que o contrato com a operadora precisa dizer |
| Reajuste anual dos contratos | Reajuste anual obrigatório; se o contrato prevê só a livre negociação e não há acordo em 90 dias contados de 1º de janeiro, aplica-se o índice da ANS: o IPCA multiplicado pelo Fator de Qualidade do hospital (RN 512/2022) [1][13] | Define o calendário da negociação; veja o guia Negociação de reajuste com operadoras |
| Lei 9.656/1998, art. 17, e RN 585/2023 | Substituição e redução de rede hospitalar: o hospital só pode ser substituído por outro equivalente, com aviso de 30 dias aos beneficiários e à ANS, e a redução de rede depende de autorização prévia da ANS [1][14] | Define o que a operadora precisa cumprir ao descredenciar o hospital; veja o guia Descredenciamento e substituição de prestador |
| RN 501/2022 (padrão TISS) | Padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras e prestadores [7] | Guias, lotes, demonstrativos e recursos seguem o padrão; veja o guia Faturamento hospitalar |
| RN 566/2022 e RN 623/2024 | Prazos máximos de garantia de atendimento e de resposta às solicitações dos beneficiários [9] | Definem o ritmo das autorizações; veja o guia Autorização prévia |
| Rol de Procedimentos e Lei 14.454/2022 | Coberturas obrigatórias; desde a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7265 (set/2025), a cobertura fora do Rol segue cinco critérios cumulativos [10] | Define o que pode ser autorizado e cobrado |
O que está em discussão
Nova norma de contratos (Consulta Pública 170/2026). A ANS colocou em consulta uma minuta que reúne as regras de contratos entre operadoras e prestadores e de reajuste, revogando as RNs 503/2022 e 512/2022 [8]. Entre as mudanças propostas estão regras sobre glosa, com vedação da glosa de procedimento autorizado e realizado sem divergência técnica apontada em auditoria, e a possibilidade de usar mediação e conciliação, se previstas no contrato [8]. As contribuições foram recebidas até 3 de julho de 2026 [8]. Até 17 de outubro de 2026, a norma final não havia sido publicada, e a RN 503/2022 segue em vigor.
Auditoria médica (Resolução CFM nº 2.448/2025). A norma do Conselho Federal de Medicina, em vigor desde novembro de 2025, veda ao médico auditor glosar procedimento previamente autorizado e comprovadamente realizado, e foi contestada na Justiça por entidades de operadoras [11]. Veja o guia Auditoria de contas médicas.
As duas mudanças apontam na mesma direção: mais previsibilidade para o hospital que tem autorização e registro em ordem. Elas reforçam a importância de um ciclo de receita organizado, com cada autorização documentada e cada registro completo.
O que vemos na operação
Na Accrua, lemos a relação entre hospital e operadora contrato a contrato. O Accrua OS já traz carregados o contrato, a tabela, a regra de autorização e o histórico de glosa de cada operadora, e é esse contexto que o faturista e o auditor veem ao lado de cada conta. Uma operadora não é igual à outra, e a conferência antes do envio respeita essa diferença.
Quando revisamos a carteira de um hospital, olhamos o peso de cada operadora na receita junto com o comportamento dela: prazo efetivo de pagamento, glosa por motivo e recurso aceito. À luz da RN 503/2022, também conferimos se o contrato traz as rotinas e os prazos que a norma exige; quando não traz, o hospital tem o que levar à negociação.
A concentração em poucas operadoras é também um risco de caixa. Na Receita Garantida, a Accrua lê esse risco por operadora, plano e tipo de conta e coloca no caixa do hospital o valor da produção elegível no prazo de que ele precisa.
Por onde começar
- Mapeie a receita por operadora e por modalidade, para saber de quem o hospital depende.
- Reúna os contratos e confira se cada um tem o conteúdo exigido pela RN 503/2022: valores, reajuste, prazos de faturamento e pagamento, rotina de auditoria e hipóteses de glosa.
- Compare glosa e prazo de pagamento por operadora, com os indicadores do ciclo de receita.
- Monte o calendário de negociação de reajuste, a partir de 1º de janeiro, com os dados de cada operadora.
- Acompanhe as mudanças regulatórias, como a nova norma de contratos da Consulta Pública 170/2026.