O que é modelo de remuneração hospitalar?
Modelo de remuneração é a forma como o recurso financeiro da operadora é alocado ao hospital: por item, por pacote, por caso, por pessoa ou por resultado. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) distingue o modelo da maneira como o valor é efetivamente pago, por tabela, pacote ou outra forma [1][2].
O padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) classifica os modelos em sete grupos, registrados na tabela 79 da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS): por procedimento (fee for service), pacote, orçamentação global, capitação (capitation), grupos homogêneos de diagnóstico (DRG, do inglês Diagnosis Related Groups), bundle baseado em episódio e bundle por condição clínica [2]. A operadora informa à ANS o modelo de remuneração de cada guia nos dados que envia pelo padrão [2]. O contexto completo do mercado está no guia Saúde suplementar.
Os modelos lado a lado: quem paga o quê e quem corre o risco
Cada modelo muda o que o hospital cobra e quem absorve a variação de custo. A tabela resume o guia da ANS de 2019 [1] e o efeito no ciclo de receita.
| Modelo | Como o hospital recebe | Quem absorve a variação de custo | Onde nasce a perda para o hospital |
|---|---|---|---|
| Fee for service (conta aberta) | Soma de cada item: diárias, taxas, materiais, medicamentos, honorários, exames, pela tabela do contrato | Operadora | Glosa item a item e auditoria de conta |
| Pacote | Valor fechado para um conjunto de procedimentos e itens, definido em contrato | Hospital, dentro do que o pacote inclui | Preço mal calculado, exclusões mal definidas, cobrança fora do pacote |
| DRG | Valor fixo por caso, conforme o grupo de diagnóstico e o peso relativo | Hospital, salvo casos extremos (outliers) pagos à parte | Codificação incompleta e casos mais complexos que o grupo |
| Capitation | Valor fixo por beneficiário em um período, independente do volume | Hospital ou rede | Uso acima do previsto na população coberta |
| Bundle (episódio ou condição) | Valor para o ciclo de cuidado, por exemplo de antes da cirurgia até depois da alta | Prestador ou grupo de prestadores | Complicações e reinternações dentro do período |
| Pagamento por desempenho | Bônus ou redutor sobre outro modelo, conforme indicadores | Compartilhado | Metas não atingidas ou mal medidas |
O pagamento por desempenho não é um modelo isolado: a ANS o descreve como ajuste sobre outro modelo [1].
Quanto as operadoras pagam por cada modelo?
O pagamento por procedimento ainda é a forma predominante, mas perdeu 25 pontos percentuais em seis anos. Os dados são das despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares, a partir dos dados abertos da ANS [5].
| Forma de pagamento (% das despesas assistenciais) | 2019 | 2024 | 2025 |
|---|---|---|---|
| Por procedimento | 83,7% | 58,5% | 58,6% |
| Por pacote | 3,8% | 12,0% | 13,1% |
| Rateio de custos de recursos próprios (rede própria) | 6,9% | 13,7% | 13,0% |
| Prestados por rede indireta | 0,0% | 9,2% | 8,5% |
Fonte: dados abertos da ANS tratados pela Arquitetos da Saúde, Balanço Observatório Anahp, março de 2026 [5]. As quatro formas listadas não somam o total das despesas.
Ver os números em tabela
| Forma de pagamento | 2019 | 2024 | 2025 |
|---|---|---|---|
| Por procedimento | 83,7% | 58,5% | 58,6% |
| Por pacote | 3,8% | 12,0% | 13,1% |
| Rateio de custos de recursos próprios (rede própria) | 6,9% | 13,7% | 13,0% |
| Prestados por rede indireta | 0,0% | 9,2% | 8,5% |
O pacote segue em alta: foi de 13,0% no 1º trimestre de 2026 [6]. O peso varia por modalidade de operadora. Em 2025, os pacotes responderam por 25,3% das despesas assistenciais das seguradoras e por 18,0% das de medicina de grupo [5]. Os números atualizados estão em Dados do setor.
Fee for service: glosa item a item e preço de tabela
No fee for service, o hospital cobra cada item, e cada item pode ser glosado. Para a ANS, o modelo dá valor conhecido antes do procedimento, mas não considera resultado nem qualidade e estimula a sobreutilização [1].
- Glosa. A conta aberta concentra a auditoria item a item. Nos hospitais associados à Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), a glosa inicial (valores glosados ainda em fase de negociação) foi de 15,93% dos valores a receber das operadoras em 2025 [5]. A glosa aceita foi de 1,72% da receita bruta de convênios [5]. Veja o guia Glosa hospitalar.
- Preço. Cada item segue a tabela do contrato; a margem depende da negociação e do reajuste anual.
- Caixa. Quanto mais itens, mais conferência antes e depois do envio. O prazo médio de recebimento dos hospitais Anahp foi de 77,35 dias em 2025 [5].
A vantagem para o hospital é que a operadora absorve a variação de custo de cada paciente, o que protege em casos complexos.
O pacote reduz a glosa ou só muda o risco?
O pacote troca o risco de glosa item a item pelo risco de preço. Se o custo real passa do valor fechado, o hospital perde, mesmo sem nenhuma glosa.
A ANS diferencia o pacote do bundle. O pacote agrupa procedimentos e itens e é pago por um valor único, mas mantém a lógica de volume do fee for service e, em geral, não tem ajuste por desempenho [1]. O bundle remunera um ciclo de cuidado, por exemplo uma cirurgia com o que vem antes e até 30 dias após a alta, e prevê avaliação de qualidade [1]. Na tabela 79 do padrão TISS, pacote e bundle são códigos diferentes [2].
O que precisa estar no contrato de pacote:
| Ponto do pacote | Risco se ficar vago | Como se proteger |
|---|---|---|
| Procedimento e critérios de elegibilidade | Paciente fora do perfil entra no preço fechado | Definir o procedimento, a faixa de risco e o que tira o caso do pacote |
| Itens incluídos | Operadora entende que tudo está incluído | Listar diárias, taxas, materiais, medicamentos e honorários cobertos |
| Exclusões e OPME | Órteses, próteses e materiais especiais (OPME) caras dentro do valor fechado | Listar o que se cobra à parte e por qual tabela |
| Limite de diárias e complicações | Permanência maior ou reinternação absorvida pelo hospital | Prever diárias excedentes e regra para complicações |
| Reajuste | Preço congelado enquanto o custo sobe | Incluir o pacote no reajuste anual do contrato |
O cálculo do preço e o faturamento do pacote, com os gatilhos de saída e as 25 mensagens de glosa de pacote da tabela 38 da TUSS, estão detalhados no guia Pacotes hospitalares.
DRG: valor fixo por caso, conforme o diagnóstico
DRG é um sistema que classifica as internações em grupos homogêneos de consumo de recursos, segundo diagnóstico e características clínicas; como modelo de pagamento, remunera cada caso por um valor definido antes, conforme o grupo [1][2]. Foi criado na Universidade de Yale, nos Estados Unidos, entre o fim dos anos 1960 e os anos 1970, como ferramenta de gestão [1].
Para pagar por DRG, é preciso classificar os casos, definir pesos por grupo e preço por unidade e pagar à parte os casos extremos [1]. A ANS aponta três riscos dos pagamentos fixos por caso: redução de insumos e serviços na internação, mais reinternações por alta precoce e o chamado DRG creep, que é classificar pacientes em grupos de maior valor do que o perfil real [1].
- A glosa sai do item e vai para o caso. A discussão passa a ser o grupo em que a internação foi classificada.
- A codificação vira receita. O registro do diagnóstico e das comorbidades define o grupo e o valor.
- O dado clínico precisa de caminho próprio. O padrão TISS veda que a operadora exija a Classificação Internacional de Doenças (CID) nas guias [7]. Um contrato por DRG precisa definir como e por qual meio os dados de diagnóstico serão compartilhados.
O guia DRG no Brasil trata da preparação do hospital.
O que a ANS chama de remuneração baseada em valor?
Para a ANS, um modelo só é baseado em valor quando o modelo de cuidado e o modelo de pagamento estão integrados. Valor são os desfechos clínicos e não clínicos que importam ao paciente, medidos por indicadores [3]. A agência afirma que a simples redução de gastos deve ser evitada [3].
Pacote, portanto, não é sinônimo de valor: o pacote fixa preço; o modelo baseado em valor liga parte do pagamento a resultado.
- Origem. O Grupo Técnico de Modelos de Remuneração foi criado em setembro de 2016, e o guia da ANS saiu em 2019 [1].
- 1º edital (2019). Recebeu 61 projetos de 40 operadoras e selecionou 13 para acompanhamento [3].
- 2º edital (novembro de 2022). Recebeu 49 projetos de 36 operadoras e selecionou 20, sendo 16 médico-hospitalares e 4 de saúde bucal, com acompanhamento previsto de 36 meses [3][4].
- Modelo mais usado. Nos projetos do 2º edital, a combinação mais frequente foi fee for service com pagamento por desempenho, em 8 projetos (6 médico-hospitalares), segundo o resumo do relatório [4].
- Incentivo à operadora. No Programa de Qualificação de Operadoras, ano-base 2024, a participação efetiva no projeto rende pontuação base de 0,10 no índice de qualidade em atenção à saúde (IDQS) [8].
Para o hospital, fee for service com bônus por indicadores preserva a conta aberta e acrescenta metas de qualidade, desde que a medição esteja no contrato.
Escolher e negociar o modelo com cada operadora
A escolha começa pelo custo e pelos dados do próprio hospital. Depende da previsibilidade do procedimento, da qualidade do custeio e da capacidade de medir resultado.
| Situação do hospital ou do procedimento | Modelo que tende a fazer sentido | Condição para não perder margem |
|---|---|---|
| Casos complexos e com custo muito variável | Fee for service | Tabela negociada e auditoria interna antes do envio |
| Cirurgia eletiva com protocolo estável | Pacote | Custo real por paciente conhecido e exclusões claras |
| Linha de cuidado com indicadores de desfecho | Bundle ou fee for service com desempenho | Indicadores, base de dados e regras de medição no contrato |
| Internações clínicas com codificação madura | DRG | Codificação de diagnóstico e regra para casos extremos |
Qualquer que seja o modelo, a Lei 9.656/1998 exige contrato escrito com valores, critérios e periodicidade de reajuste e prazos e procedimentos de faturamento e pagamento [9]. A RN 503/2022 detalha o conteúdo mínimo, incluindo a rotina de auditoria e as hipóteses de glosa [10]. Veja o guia RN 503/2022: o contrato com a operadora.
O que vemos na operação
Na Accrua, o modelo de remuneração de cada contrato muda o que conferimos na conta. Em conta aberta, o Accrua OS cruza item a item com a tabela vigente e o histórico de glosa daquela operadora. Em pacote, a conferência é outra: o que está dentro do pacote, o que está nas exclusões, se a OPME usada estava listada e se a permanência ficou dentro do previsto.
Quando lemos o histórico de um hospital, separamos a glosa por modelo de remuneração e por operadora, porque um mesmo item pode ser glosado por motivos diferentes em cada contrato. Essa leitura mostra onde o pacote trocou glosa por risco de custo.
Alterar a regra de um contrato é sempre decisão de uma pessoa do hospital. O que levamos para a negociação é o histórico, conta a conta, do que aconteceu com cada modelo naquela operadora.
Por onde começar
- Mapeie a receita por modelo e por operadora: conta aberta, pacote e outros arranjos.
- Calcule o custo real dos pacotes vigentes, paciente a paciente, e compare com o preço contratado.
- Revise as cláusulas de cada pacote: itens incluídos, exclusões, OPME, limite de diárias, complicações e reajuste.
- Meça glosa e prazo de recebimento por modelo, com os indicadores do ciclo de receita.
- Defina os indicadores de qualidade que o hospital já mede antes de negociar qualquer modelo com bônus por desempenho.