Glosa de OPME: causas e como comprovar o uso

O que é glosa de OPME?

Glosa de OPME é o corte, total ou parcial, do valor cobrado por órteses, próteses e materiais especiais na conta hospitalar. A operadora recusa o pagamento quando entende que o material não foi autorizado, não foi comprovado, não tem cobertura, foi cobrado em quantidade ou valor diferente do aceito ou já estava incluído em um pacote.

É um caso particular da glosa hospitalar, com duas diferenças práticas. A primeira é o valor: placas, parafusos, stents e próteses articulares estão entre os itens mais caros da conta. Nos hospitais Anahp, a OPME foi 7,61% da receita bruta em 2024, com 119 hospitais informantes ^[5]. A segunda é a prova: além do registro clínico, a OPME tem documentos próprios (autorização com marca e quantidade, nota fiscal do fornecedor e etiquetas do fabricante), e a falta de qualquer um deles basta para a glosa.

Quais são as causas mais comuns de glosa de OPME?

As causas se repetem, e quase todas têm código próprio na tabela 38 da TUSS ^[2]. É a tabela de mensagens que a operadora usa nas respostas de autorização e de cobrança no padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) ^[3]. A tabela abaixo reúne as mensagens de OPME, com a descrição literal da versão 202607 da TUSS, e o documento que responde a cada uma.

Os códigos da série 3200 da tabela e o 3310 têm início de vigência em 01/12/2025 e prazo de implantação até 30/06/2026; o 2505 vigora desde 16/11/2006 ^[2]. A antiga série 2200, com mensagens próprias de OPME, não consta da versão 202607 da TUSS ^[2]; demonstrativos de contas antigas ainda podem trazê-la, e convém confirmar no demonstrativo qual código foi informado. O significado de cada mensagem está no guia Códigos de glosa TISS.

Na conta, a OPME é cobrada com os códigos da tabela 19 da TUSS (materiais e OPME), e não como material comum ^[3]. O lançamento no item errado pode gerar a mensagem 3192 (tipo de despesa inválida).

Quatro documentos provam o uso da OPME

A operadora só paga a OPME quando a conta mostra, sem lacuna, que o material autorizado foi o material entregue, implantado e cobrado. Quatro documentos fazem essa prova.

1. Autorização. A senha com a marca, o código da tabela 19 e a quantidade aprovados. É a referência de tudo o que vem depois. Como obtê-la, inclusive as três marcas e a arbitragem, está no guia Autorização de OPME.
2. Nota fiscal do fornecedor. A nota de venda identifica o material, o lote e o valor. Pelo manual anexo à Resolução CFM 2.318/2022, na saúde suplementar a etiqueta 3 vai na nota fiscal de venda ^[1].
3. Etiquetas de identificação. O fornecedor entrega cinco etiquetas numeradas de 1 a 5 para cada material ou componente implantável. A etiqueta 1 vai obrigatoriamente para o prontuário; a 2, para o laudo do paciente; a 3, para a nota fiscal; a 4, para o controle do fornecedor; e a 5, para o controle do cirurgião responsável ^[1]. As etiquetas, com os dados completos de fabricação e a declaração de origem do distribuidor, fazem parte obrigatória do prontuário (art. 7º) ^[1].
4. Registro cirúrgico. A descrição cirúrgica e a folha de sala dizem o que foi implantado, em que quantidade e por quê. É o documento que explica uma quantidade maior que a autorizada ou uma troca de material durante o ato.

A rastreabilidade vem do número de lote, conferido no recebimento do material, segundo o manual anexo à resolução do CFM ^[1]. Quando os quatro documentos citam o mesmo material, o mesmo lote e a mesma quantidade, a glosa por falta de prova perde a base.

Como evitar a glosa de OPME antes do envio?

A melhor defesa é conferir antes de faturar. A conferência compara quatro pontos, e cada divergência corresponde a uma glosa conhecida.

Três rotinas sustentam essa conferência:

• Etiquetas no centro cirúrgico. A equipe de sala cola as etiquetas no prontuário no ato, e não depois. Etiqueta perdida é a falha mais difícil de corrigir.
• Troca registrada na hora. Se o cirurgião usa outro material ou mais unidades, a descrição cirúrgica registra o motivo, e a central de autorizações pede a complementação antes do envio da conta.
• Faturamento com o dossiê completo. A conta da OPME sai com a senha, a nota fiscal, as etiquetas digitalizadas e a descrição cirúrgica. O detalhe do que o prontuário precisa ter está no guia Auditoria de prontuário.

Como recorrer de uma glosa de OPME

Quando a glosa vem, o recurso responde ao código informado, e não à glosa em geral. O padrão TISS prevê mensagens próprias para o recurso de glosa (recurso, protocolo, solicitação de status e resposta) ^[3].

1. Leia o código e a justificativa. A RN 503/2022 veda à operadora impedir o acesso às justificativas de glosa e às rotinas de auditoria. Também veda impedir a contestação, desde que o faturamento siga o TISS vigente ^[4].
2. Junte o documento que responde ao código. Para 3255, a nota fiscal; para 3263, as etiquetas; para 2505, a autorização ou o relatório de urgência; para 3190, a descrição cirúrgica.
3. Respeite o prazo do contrato. A RN 503/2022 exige que o contrato preveja os prazos de contestação, de resposta e de pagamento após a reversão. O prazo de contestação deve ser igual ao de resposta ^[4]. A norma não fixa o número de dias; ele vem do contrato.
4. Registre o resultado por código e por operadora, para atacar a causa na conferência seguinte.

Em urgência, a Resolução CFM 2.318/2022 permite que a arbitragem ocorra depois do ato cirúrgico ^[1]. O recurso deve trazer o relatório médico do caráter de urgência e as etiquetas do material usado.

Sobre glosa de procedimento autorizado, há dois pontos de atenção. O Manual de contratualização da Anahp (2025) sugere cláusula pela qual a operadora não glose o que autorizou, salvo em casos excepcionais e bem fundamentados ^[6]. E a Resolução CFM 2.448/2025, que veda ao auditor glosar procedimento autorizado e comprovadamente realizado, tem artigos marcados como suspensos por decisão judicial no texto publicado pelo CFM, consultado em 17/10/2026 ^[7]. O passo a passo completo está nos guias Recurso de glosa e Prazo para recurso de glosa.

Quem faz o quê na prova de uso

A glosa de OPME raramente é culpa de uma área só. A Resolução CFM 2.318/2022 atribui ao diretor técnico do hospital a responsabilidade pelo uso dos implantes ^[1], e a rotina depende de quatro equipes.

O que vemos na operação

Na Accrua, a OPME é conferida conta a conta antes do envio, junto com prontuário, prescrição, itens e pacote. Para cada material, o Accrua OS verifica se as provas de uso descritas neste guia estão presentes e coerentes entre si, e cruza o item com a autorização: material trocado na cirurgia sem complementação da senha aparece antes de a conta sair.

No histórico do hospital, separamos as glosas de OPME por código e por operadora e comparamos o resultado do recurso quando o dossiê estava completo e quando faltava alguma prova. Essa leitura mostra onde a correção precisa acontecer: no centro cirúrgico, na central de autorizações ou no faturamento.

Na operação gerenciada, auditores com formação em enfermagem montam o dossiê, e o agente prepara o rascunho do recurso com a evidência que a operadora pede para aquele código. Aceitar a glosa ou desistir do recurso é decisão de uma pessoa, e cada passo fica registrado em trilha auditável.

Por onde começar

1. Levante as glosas de OPME dos últimos meses por código da tabela 38 e por operadora.
2. Crie o checklist de quatro pontos (autorizado, entregue, implantado, cobrado) e aplique-o antes de cada envio.
3. Combine com o centro cirúrgico a colagem das etiquetas no ato e o registro de qualquer troca de material.
4. Confira no contrato quem fornece a OPME, o que está no pacote e os prazos de contestação.
5. Monte o recurso por código, com o documento que responde a cada mensagem.