O que é a junta médica da ANS?
É o procedimento que a operadora de plano de saúde deve garantir quando discorda, por razão técnica, do que o profissional assistente pediu: a indicação de um procedimento, a técnica ou o material, como órteses, próteses e materiais especiais (OPME). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disciplinou o tema na Resolução Normativa (RN) 424/2017, publicada no Diário Oficial da União em 27 de junho de 2017, com vigência 60 dias depois [2].
A palavra-chave é divergência técnico-assistencial. A junta não discute se o contrato cobre o procedimento: discute se aquela conduta clínica é a adequada para o caso. Por isso a norma exclui da junta o que já está fora da cobertura (ver a tabela de exclusões adiante) [1][2].
Na autorização prévia, a junta é a etapa entre o pedido e a decisão final quando a operadora não concorda com a indicação. O guia de autorização prévia mostra o fluxo completo; este guia detalha só a divergência.
Quem participa da junta e como o desempatador é escolhido
A junta tem três integrantes [1][2]:
- o profissional assistente, médico ou cirurgião-dentista que pediu o procedimento e representa o beneficiário;
- o profissional da operadora, que avaliou o pedido e discordou;
- o desempatador, médico ou cirurgião-dentista cuja opinião clínica decide a divergência. O conselho profissional também pode atuar como desempatador.
A junta médica é formada só por médicos e a odontológica só por cirurgiões-dentistas, salvo comum acordo, e o desempatador deve ser de especialidade apta a realizar o procedimento pedido [1]. O desempatador decide a divergência, mas não passa a assistir o paciente [1].
A escolha segue uma ordem fixa. A operadora indica, na notificação, pelo menos 4 profissionais de especialidade apta, com suas qualificações, exceto quando o conselho profissional atua como desempatador [1]. O assistente escolhe um deles em 2 dias úteis; se ficar em silêncio ou recusar os nomes, a operadora escolhe entre os 4 indicados (art. 11) [1].
Quando a operadora deve formar a junta?
Sempre que houver divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento a ser coberto (art. 6º) [1]. O consenso entre assistente e operadora pode acontecer a qualquer momento antes da junta e a dispensa, desde que respeitados os prazos de atendimento (art. 4º) [1]. A operadora também pode divergir só do material ou do medicamento pedido, sem contestar o procedimento (art. 7º) [1].
A norma lista os casos em que não se admite junta [1][2]:
| Situação | Cabe junta? | Base |
|---|---|---|
| Divergência sobre indicação, técnica ou material de procedimento coberto pelo Rol ou pelo contrato | Sim | RN 424/2017, art. 6º |
| Divergência só sobre o material (OPME) de procedimento coberto | Sim | art. 7º |
| Urgência ou emergência | Não | art. 3º |
| Procedimento fora do Rol de Procedimentos e fora do contrato | Não | art. 3º |
| OPME usada só em procedimento não coberto (salvo cobertura contratual) | Não | art. 3º |
| OPME ou medicamento sem registro na Anvisa ou para uso fora da bula (off-label) | Não | art. 3º |
Nos casos “Não”, a resposta da operadora é uma decisão de cobertura, com os deveres de negativa fundamentada da RN 623/2024 [5]; veja o guia Negativa de autorização. A divergência sobre requisitos do Rol, como as Diretrizes de Utilização (DUT), é tratada no guia de Diretrizes de Utilização (DUT).
O rito da junta, passo a passo, com os prazos
A tabela abaixo organiza as etapas a partir das Perguntas e Respostas da ANS sobre a RN 424/2017 (versão de 22/02/2021), que indicam o artigo de cada regra [1].
| Etapa | O que acontece | Prazo | Quem | Artigo |
|---|---|---|---|---|
| 1. Notificação | Operadora notifica, ao mesmo tempo, beneficiário e assistente: profissional da operadora que avaliou, motivos da divergência, 4 nomes para desempatador, prazo de manifestação e avisos sobre silêncio, documentos e ausência | Início do processo | Operadora | art. 10, I a VII |
| 2. Escolha do desempatador | Assistente escolhe 1 dos 4 nomes; silêncio ou recusa: operadora escolhe | 2 dias úteis do recebimento | Assistente / operadora | art. 11 |
| 3. Documentos ao desempatador | Operadora envia a documentação do caso e comunica a escolha | Logo que o desempatador é definido | Operadora | art. 14 |
| 4. Análise preliminar | Desempatador diz se os exames bastam e se o beneficiário precisa estar presente; define junta presencial ou a distância | 2 dias úteis da ciência da indicação | Desempatador | arts. 15 e 13 |
| 5. Exames complementares (se pedidos) | Só o desempatador pode pedir; operadora autoriza; prazo de atendimento suspenso | Suspensão de 3 dias úteis, uma vez | Desempatador / operadora | arts. 4º, § 2º, e 15 |
| 6. Junta | A distância (videoconferência ou análise documental) ou presencial (3 datas oferecidas, em regra no município de residência, com transporte e estadia pagos pela operadora quando fora dele) | Dentro do prazo da RN 566 | Os 3 profissionais | art. 13 |
| 7. Parecer técnico | Desempatador elabora o parecer no encerramento | No encerramento | Desempatador | art. 18 |
| 8. Resultado | Operadora informa o parecer fundamentado ao beneficiário e ao assistente; documentos da junta liberados sem custo em até 24 horas do pedido | 2 dias úteis após o parecer | Operadora | art. 19 |
Os meios de notificação aceitos incluem aviso de recebimento, telegrama, protocolo assinado, ligação gravada e e-mail com confirmação de leitura; cabe à operadora provar a ciência inequívoca [1]. Os modelos dos anexos da norma não são obrigatórios, mas as informações mínimas do art. 10 são [1].
Qual é o prazo total da junta médica?
O mesmo prazo que a operadora teria para garantir o atendimento. O art. 4º, § 1º, determina que a realização do procedimento, ou o parecer conclusivo do desempatador que indique a não realização, não ultrapasse os prazos de garantia de atendimento, contados da solicitação [1][4].
A RN 424/2017 remete ao art. 3º da RN 259/2011, revogada pela RN 566/2022, que manteve os prazos [3]. Na prática, os limites são os da tabela do guia de prazos máximos de atendimento da ANS: 21 dias úteis para internação eletiva e procedimentos de alta complexidade, 10 dias úteis para hospital-dia e demais exames e terapias ambulatoriais, 14 dias úteis para consulta nas demais especialidades [3].
Há uma única válvula: o prazo fica suspenso por 3 dias úteis quando o desempatador pede exames complementares ou quando o beneficiário comunica que não poderá ir à junta presencial, uma vez para cada hipótese (art. 4º, §§ 2º e 3º) [1][4]. A ausência justificada do desempatador obriga a operadora a remarcar, mas não suspende o prazo [1].
Os desfechos e o que cada um significa para a autorização
| Desfecho | Efeito | Base |
|---|---|---|
| Parecer a favor do assistente | Operadora autoriza o procedimento ou o material pedido | arts. 18 e 19 [1] |
| Parecer a favor da operadora | Segundo a ANS, a não cobertura que resulta de junta feita conforme o rito não é considerada negativa de cobertura; o descumprimento do rito pode ser levado à ANS | art. 20 [1] |
| Desempatador falta sem justificativa ou se abstém | Operadora autoriza o procedimento do assistente | art. 17 [1] |
| Parecer inconclusivo ou fora do escopo da divergência | Equivale à abstenção | arts. 2º e 17 [1] |
| Beneficiário falta à junta presencial sem comunicar ou não faz os exames pedidos | Prevalece a indicação da operadora; o processo pode ser reiniciado | arts. 15 e 16 [1] |
| Operadora não garante transporte e estadia para junta presencial fora do município | Junta encerrada e solicitação acatada | art. 13 [1] |
Dois pontos de atenção. Segundo as Perguntas e Respostas da ANS sobre a RN 424/2017, desde 25/04/2020 o desempatador escolhe entre a proposta do assistente e a da operadora, sem indicar um terceiro procedimento; se optar pela da operadora e o assistente se recusar a executá-la, a operadora garante outro profissional [1]. E o parecer do desempatador não passa por reanálise na ouvidoria da operadora prevista na RN 623/2024, segundo a FAQ da ANS sobre essa norma [5]. A descrição acima é da regra administrativa; o efeito do parecer em ação judicial não é tratado aqui.
Junta médica de OPME: a regra da ANS e a do CFM
Para OPME, a RN 424/2017 atribui ao assistente a definição das características do material (tipo, matéria-prima e dimensões) e, quando a operadora pede, a justificativa clínica e a indicação de pelo menos 3 marcas de fabricantes diferentes, regularizadas na Anvisa (art. 7º) [1][2]. Se o assistente não indica as 3 marcas ou discorda das marcas sugeridas pela operadora, a operadora deve instaurar a junta [1].
Os médicos seguem também a Resolução CFM 2.318/2022, que prevê, na divergência sobre implantes, um especialista escolhido de comum acordo, com prazo de 5 dias úteis, e arbitragem depois do ato em urgência e emergência (art. 9º) [6]. As duas regras convivem: a da ANS obriga a operadora; a do CFM orienta a conduta ética do médico. O detalhe das três marcas e das cotações está no guia de autorização de OPME.
O que o hospital pode fazer quando um paciente entra em junta
O hospital não é parte da junta, mas carrega o efeito dela: a sala reservada, o material consignado, o paciente que espera e a conta que só fecha com a senha. Um roteiro prático:
- Registrar a data da solicitação. O prazo da junta corre a partir dela [1]. Anote o protocolo da operadora e o prazo da RN 566 do procedimento na guia interna.
- Montar o pedido para a divergência, não só para a autorização. Justificativa clínica, exames que a fundamentam, características do OPME e, quando pedidas, as 3 marcas regularizadas [1].
- Avisar o assistente no dia em que a notificação chega. Os 2 dias úteis para escolher o desempatador são curtos; o silêncio transfere a escolha à operadora [1].
- Manter a agenda condicionada. Procedimento eletivo não deve ser feito antes do resultado e da senha; o resultado chega até 2 dias úteis após o parecer [1].
- Guardar o parecer com a conta. A cópia da documentação da junta pode ser pedida sem custo e deve sair em 24 horas [1]; ela sustenta a autorização ou explica a mudança de material na auditoria de contas.
O que vemos na operação
Na Accrua, a junta médica entra no acompanhamento da autorização, porque mexe na agenda cirúrgica e no recebimento. O Accrua OS acompanha prazo e status de cada pedido e registra o momento da notificação da junta, para que o hospital saiba quanto do prazo máximo de atendimento já correu e quando vence a escolha do desempatador.
A decisão técnica é do médico assistente, não nossa. O que fazemos é reunir para ele, consolidado e com fonte, o que já foi enviado: pedido, relatório, exames, especificação do material. Na operação gerenciada, auditores com formação em enfermagem conferem se a documentação sustenta o pedido antes de a junta começar.
Depois do parecer, a conta segue o que foi decidido. Se a junta mantém o material ou o procedimento, a autorização tem de aparecer assim na conta. Se não mantém, o hospital ajusta a programação antes do atendimento, em vez de descobrir a diferença no demonstrativo.
Por onde começar
- Inclua no checklist de autorização um campo “divergência / junta” com data da notificação, nomes indicados e prazo de 2 dias úteis.
- Crie um modelo de pedido de OPME com características técnicas, justificativa e 3 marcas regularizadas na Anvisa.
- Combine com o corpo clínico quem responde à notificação quando o assistente estiver em cirurgia ou ausente.
- Para cada procedimento eletivo, registre o prazo máximo da RN 566/2022 ao lado da data da solicitação.
- Arquive o parecer do desempatador junto à guia e à conta do paciente.